Combinatie van triptaan en NSAID bij migraine

Volgens schattingen ligt het succespercentage van een behandeling met een triptaan bij migraine op 30 tot 40%. Heeft de combinatie van een triptaan met een NSAID meerwaarde boven alleen een triptaan om patiënten pijnvrij te krijgen?

Zoekstructuur en resultaten

Op 5 juli 2017 zochten we in PubMed met de volgende zoektermen: ‘Migraine Disorders’ [Mesh] AND ‘Tryptamines’ [Mesh] AND ‘Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal’ [Mesh] AND (‘Drug Therapy, Combination’ [Mesh:NoExp], met voor alle vier de onderdelen synoniemen en specifieke medicamenten toegevoegd als trefwoord. Dit leverde 226 artikelen op, waarvan een relevante meta-analyse en een relevante RCT.

De systematische Cochrane-review van Law et al. includeert drie RCT’s die de combinatie sumatriptan en naproxen (n = 976) vergelijken met sumatriptan alleen (n = 949). De drie trials zijn multicenter dubbelblinde, placebogecontroleerde parallelle trials met > 200 deelnemers per groep. Ze zijn van hoge kwaliteit en hebben als primaire uitkomstmaat ‘pijnvrij twee uur na inname van de medicatie’. In de meta-analyse was 32% van de deelnemers pijnvrij twee uur na inname van sumatriptan plus naproxen 50-85 mg/500 mg versus 23% bij gebruik van alleen sumatriptan 50-85 mg (RR 1,4; 95%-BI 1,2 tot 1,7; p < 0,001; I2 0%; NNT 10; 95%-BI 7,4 tot 18). De uitkomstmaten pijnverlichting na twee uur en aanhoudend pijnvrij na 24 uur lieten vergelijkbare resultaten zien. Er waren geen significante verschillen in bijwerkingen.

De RCT van Tullo et al. vergeleek frovatriptan 2,5 mg (n = 93) met frovatriptan 2,5 mg gecombineerd met dexketoprofen 25 mg (n = 95) of 37,5 mg (37,5, n = 91). Het percentage patiënten dat na twee uur pijnvrij was na behandeling met frovatriptan alleen was 29% versus 51% bij gebruik van dexketoprofen 25 mg (RR 2,5; 95%-BI 1,4 tot 4,5; p < 0,05) en versus eveneens 51% na behandeling met dexketoprofen 37,5 mg (RR 2,5; 95%-BI 1,4 tot 4,6; p < 0,05). Ook na 24 uur was combinatietherapie significant effectiever dan alleen frovatriptan, maar na 48 uur was er geen significant verschil meer. De onderzoekers zagen geen verschillen in bijwerkingen.

Triptaan én NSAID

In zowel de meta-analyse met de veelgebruikte middelen sumatriptan en naproxen als de RCT met de minder bekende middelen frovatriptan en dexketoprofen (wel in Nederland beschikbaar), is de combinatie van een triptaan plus NSAID na twee uur effectiever dan alleen een triptaan. Dit verschil is statistisch significant en de onderzoeken laten geen bijkomende bijwerkingen zien na het toevoegen van NSAID. Hoewel de klinische relevantie met een NNT van 10 beperkt is, lijkt gezien het matige succespercentage van alleen een triptaan het toevoegen van een NSAID aan de triptaan meerwaarde te hebben voor de dagelijkse praktijk.

Met drie geïncludeerde onderzoeken in de Cochrane-meta-analyse en een enkele aanvullende RCT is het aantal onderzoeken niet groot, maar ze zijn van goede kwaliteit, hebben een adequate populatiegrootte en zijn in hoge mate homogeen voor meta-analyse. De onderzoekspopulaties met matig tot ernstige migraine lijken ook representatief voor matig tot ernstige migrainepatiënten in de Nederlandse huisartsenpraktijk.