Excisiemarges van een melanoom

Huisartsen verwijderen verdachte naevi en sturen ze op ter beoordeling. Indien het een melanoom blijkt te zijn, volgt een uitgebreidere re-excisie om al het tumorweefsel te verwijderen. Hoe ruim de marges bij re-excisie moeten zijn, hangt af van de dikte van de gevonden tumor, de breslowdikte. Het is echter onduidelijk welke excisiemarges moeten worden aanhouden bij de ernstigste variant, een breslowdikte > 2 mm. Scandinavische onderzoekers hebben in een gerandomiseerde trial onderzocht of die tumorvrije excisiemarge 2 of 4 cm moet zijn.1

Een gerandomiseerd gecontroleerd niet-geblindeerd onderzoek, uitgevoerd in negen verschillende centra in Denemarken en Zweden. Artsen verwijderden verdachte naevi door een excisiebiopt met een marge van 1 tot 3 mm en hielden bij sterke verdenking op een melanoom direct een ruimere excisiemarge van 2 cm aan. De onderzoekers includeerden alle patiënten met een melanoom met een breslowdikte > 2 mm. Exclusiecriteria waren leeftijd boven de 75 jaar en aanwijzingen voor metastasen. Na excisie werden patiënten de eerste twee jaar elke drie maanden en vervolgens elke zes maanden gevolgd gedurende minimaal vijf jaar.

De patiënten werden gerandomiseerd naar een re-excisie met een marge van 2 cm (465 patiënten) of een marge van 4 cm (471 patiënten). Patiënten in de ‘2 cm’-groep die reeds ruim waren geëxcideerd, ondergingen geen verdere chirurgische ingreep.

Primaire uitkomstmaat was vijfjaarsoverleving. Secundaire uitkomstmaat was de ziektevrije overleving en aantal (lokale) metastasen.

De onderzoekers volgden het intention-to-treatprincipe. Voor de overleving gebruikten zij de kaplan-meier-overlevingscurven en univariate cox-regressieanalyse om (lokale) metastasen te vergelijken tussen de groepen.

Aan het onderzoek namen 936 patiënten deel. De gemiddelde follow-up van het hele onderzoek was 6,7 jaar en 11,8 jaar voor alleen het Zweedse cohort. De vijfjaarsoverleving was 65% voor beide groepen. Er waren geen significante verschillen in aantal (lokale) metastasen. In een subanalyse van het Zweedse cohort bleek de tienjaarsoverleving 50% voor beide groepen. Primair sluiten van de wond na re-excisie was mogelijk bij 69% van de patiënten in de ‘2 cm’-groep en bij 37% van de ‘4 cm’-groep.

Een excisiemarge van 2 cm is voldoende en veilig voor patiënten met een melanoom met een breslowdikte >2 mm. Bovendien kan de arts de huid frequenter primair sluiten.

Excisie van een naevus is een veelvoorkomende ingreep in de huisartsenpraktijk. Mede doordat huisartsen patiënten bij een sterk vermoeden van een melanoom vaak al voor de primaire excisie doorsturen naar een dermatoloog of chirurg, zal de uitkomst van histopathologisch onderzoek over het algemeen meevallen. Daarom lijkt de primaire uitkomst van dit onderzoek alleen van belang voor huisartsen die zelf in eerste instantie een radicale excisie willen verrichten. In dat geval volstaat zelfs voor de ernstigste lokale variant van een melanoom een excisiemarge van 2 cm, mits de huisarts de diepe fascie meeneemt. Dit wordt echter afgeraden, onder andere in Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk.2 Een terughoudend beleid wordt ondersteund door de uitkomst van dit onderzoek dat vermeldt dat in de ‘2 cm’-groep bij slechts 69% van de gevallen de huid primair kon worden gesloten. Bij 12% van de patiënten werd een split skin graft (vorm van huidtransplantatie) gebruikt en bij 4% was gezonde naastliggende huid nodig om de wond te sluiten. Wat er met de resterende 15% van de gevallen gebeurde, vermeldt het onderzoek overigens niet.

Concluderend is het beste beleid bij de excisie van een (verdachte) naevus een marge tussen de 1 en 3 mm aan te houden. Houd hierbij rekening met een eventuele re-excisie, mocht het een melanoom blijken te zijn.

Rest de vraag hoe snel een re-excisie moet plaatsvinden. Verrassend genoeg bleek er geen verschil in overleving te zijn tussen patiënten die binnen zes weken een re-excisie hadden ondergaan vergeleken met patiënten bij wie het langer dan zes weken duurde. Het onderzoek vermeldt weinig bijzonderheden over deze subanalyse, dus conclusies zijn lastig te trekken. Wel valt te zeggen dat een verwijzing binnen enkele weken in ieder geval ruim op tijd is.