Risicoreductie en Number Needed to Treat

Het klinische effect van medicatie wordt vaak bij grote patiëntengroepen berekend. Fabrikanten presenteren het liefst de relatieve risicoreductie (RRR), terwijl onderzoeksartikelen en de NHG-Standaarden vaak het Number Needed to Treat (NNT) gebruiken. Wat betekenen deze uitkomstmaten en welke maat is het meest objectief voor het beoordelen van (genees)middelen in de praktijk?

Wij lichten deze uitkomstmaten toe aan de hand van een voorbeeld. Bij een patiënt met atriumfibrilleren en een hoog risico op trombo-embolieën zijn vitamine K-antagonisten (VKA) geïndiceerd. Er zijn echter recent nieuwe middelen (zoals dabigatran) beschikbaar die niet meer op basis van de protrombinetijd worden gedoseerd, maar waarbij een vaste dagelijkse dosering volstaat. In een gerandomiseerd interventieonderzoek (RE-LY) vergeleek men het effect van dabigatran (2 dd 150 mg) met de VKA warfarine op de preventie van CVA en systemische embolieën bij hoogrisicopatiënten met atriumfibrilleren.1

In het onderzoek was het absolute risico (AR) op een CVA of systemische embolie 1,71% per jaar in de warfarinegroep tegen 1,11% in de dabigatrangroep. De absolute risicoreductie (ARR) is hier 1,71-1,11 = 0,60%. Het relatieve risico verkrijgt men door het AR in de interventiegroep te delen door het AR in de controlegroep (RR = 1,11/1,71 = 0,65). Deelt men de ARR door het absolute risico in de controlegroep, dan krijgt men de RRR (= (1,71-1,11)/1,71 = 35%)). De AR is dus 0,60% en de RRR is 35%.

Voor een goede interpretatie van deze uiteenlopende getallen is het NNT de inzichtgevende maat. Het NNT geeft het aantal patiënten weer dat men moet behandelen om ten opzichte van de referentiebehandeling waarmee men een nieuwe behandeling vergelijkt (vaak placebo, in dit geval warfarine) bij één extra patiënt een gunstige uitkomst te verkrijgen. Dit aantal kan men berekenen door het omgekeerde van de ARR te berekenen: NNT = 1/ARR = 1/0,006 = 167. We moeten dus 167 patiënten een jaar lang omzetten van warfarine naar dabigatran om 1 geval van CVA of embolie te voorkomen.

De term Number Needed to Harm (NNH) wordt gebruikt om de frequentie van bijwerkingen of ongewenste gebeurtenissen uit te drukken en wordt op identieke wijze berekend als het NNT. Tweehonderdvier patiënten moeten een jaar lang dabigatran slikken om 1 extra gastro-intestinale bloeding te veroorzaken in vergelijking met een jaar warfarine [webtabel].2

Hoe lager de incidentie van het onderzochte effect in de controlegroep, hoe groter het verschil tussen de relatieve en absolute risicoreductie. Bijvoorbeeld: bij een absoluut risico van 40% in de controlegroep en 20% in de interventiegroep, is de RRR 50% en het ARR 20% met een NNT van 5 (= 1/ARR = 1/0,2). Bij incidenties van 4% in de controlegroep en 2% in de interventiegroep, is de RRR ook 50%, maar de ARR slechts 2% en de NNT dus 50 (= 1/0,02). In beide gevallen is de reductie van het relatieve risico een indrukwekkende 50%, maar het aantal patiënten dat moet worden behandeld om bij 1 extra patiënt een gunstige uitkomst te verkrijgen (genezing of overleving) verschilt enorm.

Het is aangetoond dat vermelden van onderzoeksresultaten in relatieve in plaats van absolute termen, leidt tot een veel grotere geneigdheid tot handelen en voorschrijven door artsen.3 Wanneer een farmaceut reclame maakt met slogans als ‘Verlaagt het risico met 50%!’ is het dus vooral verstandig om het AR, NNT en NNH op te zoeken.