Praktijkprobleem
Een patiënt zonder klachten vraagt zijn huisarts of deze hem wil screenen op coeliakie. De patiënt heeft gelezen dat daarvoor een test bestaat: de tissue transglutaminase antistoftest (tTGA). In de dagelijkse praktijk gebruikt de huisarts deze test wanneer hij vermoedt dat een patiënt coeliakie heeft. Maar is de test ook geschikt voor het screenen van patiënten zonder klachten?
Achtergrond
Huisartsen worden regelmatig gevraagd te screenen op bepaalde aandoeningen, dat wil zeggen het aantonen van een ziekte die er (nog) niet is. De epidemiologische principes van screening verschillen echter wezenlijk van die van de spreekkamerdiagnostiek. Een diagnostische test die in de spreekkamer zinvol is, is niet per definitie geschikt voor het screenen van grote groepen mensen. Aan de hand van de test op coeliakie (tTGA) zullen wij dit illustreren.
Uitwerking
In Europa wordt de prevalentie van coeliakie geschat op 1%. Om op bevolkingsniveau 10 patiënten met coeliakie te traceren, moeten bij screening op deze ziekte dus 1000 mensen worden onderzocht. De sensitiviteit en specificiteit van de tTGA worden geschat op respectievelijk 95% en 98%. Met gebruikmaking van deze getallen laat [tabel 1] zien dat tegenover 9 met de test opgespoorde patiënten er meer dan twee keer zoveel (20) ten onrechte van de ziekte worden verdacht. Bewijs voor aanwezigheid van de ziekte is vlokatrofie van de dunne darm, dus ondergaat tweederde van alle patiënten met een afwijkende tTGA (20/29) mogelijk ten onrechte een enteroscopie. Het laat zich raden dat deze vorm van screening waarschijnlijk nooit geïmplementeerd wordt.
Tabel1Voorspellende waarde van tTGA voor screening op coeliakie
| Coeliakie aanwezig | Coeliakie niet aanwezig | Totaal | |
|---|---|---|---|
| tTGA afwijkend | 9 | 20 | 29 |
| tTGA niet afwijkend | 1 | 970 | 971 |
| Totaal | 10 | 990 | 1000 |
Wanneer een huisarts op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek denkt aan de diagnose coeliake is de voorafkans op deze aandoening veel hoger, misschien wel 25%. Als de sensitiviteit en specificiteit van de tTGA dezelfde blijven, dan zien de getallen in [tabel 1] er ineens heel anders uit [tabel 2].
Tabel2Voorspellende waarde van tTGA voor het diagnosticeren van coeliakie
| Coeliakie aanwezig | Coeliakie niet aanwezig | Totaal | |
|---|---|---|---|
| tTGA afwijkend | 238 | 15 | 253 |
| tTGA niet afwijkend | 12 | 735 | 747 |
| Totaal | 250 | 750 | 1000 |
Nu ondergaat nog slechts 6% van de patiënten met een afwijkende tTGA mogelijk ten onrechte een enteroscopie (een niet risicoloos onderzoek). Tegenover iedere patiënt bij wie ten onrechte een afwijkende tTGA wordt gevonden, staat maximaal 1 patiënt die met de test wordt gemist. Dat laatste is in de daagse praktijk van de huisarts geen groot probleem omdat twee andere bloedtests (EMA en HLA-DQ2 en –DQ8) als vangnet voor deze patiënten klaarstaan. tTGA is dus alleszins een waardevolle test bij de diagnostiek van patiënten bij wie de anamnese (en het lichamelijk onderzoek) de huisarts doen denken aan de aanwezigheid van coeliakie.
Betekenis voor de praktijk
De twee benaderingen hierboven laten zien hoe de voorafkans op een ziekte in sterke mate bepalend is voor de voorspellende waarde van een test. De voorbeelden laten tevens zien hoe juist de huisarts, die in de regel relatief gezonde populaties bedient, zich van dit principe bewust moet zijn. Bovenstaand voorbeeld illustreert voorts hoe de huisarts de juiste patiënten selecteert voor aanvullend onderzoek. tTGA is een zinvolle diagnostische test, maar moet niet worden gebruikt voor screening op coeliakie. Screening en diagnostiek verschillen immers essentieel.
De serie Praktische epidemiologie laat zien dat er een wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor veel handelingen die de huisarts in de dagelijkse praktijk intuïtief uitvoert. Aan de hand van een herkenbaar praktisch gegeven in de praktijk geven we kort aan hoe de wetenschap achter dit praktijkprobleem in elkaar zit. Correspondentie: j.eekhof@nhg.org
Literatuur
- 1.Damoiseaux J, Damoiseaux R. Coeliakiediagnostiek bij de huisarts. Huisarts Wet 2005;48:24-27.
- 2.Dinant GJ, Spigt MG, Knottnerus JA. Praktische epidemiologie - in de serie Practicum huisartsgeneeskunde. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008.
- 3.Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis. CBO: Haarlem, 2008.
- 4.Lucassen PLBJ, Albeda FW, Van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster M. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Huisarts Wet 2010;53:537-53.
- 5.Nijeboer P, Mulder CJJ, Bouma G. Glutensensitiviteit hype of nieuwe epidemie. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:1080-2.
- 6.Van der Voort van der Kleij O, Knuistingh Neven A, Manrique LM. Coeliakie komt vaker voor dan u denkt! Huisarts Wet 2010;53:167-9.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.