‘Telenefrologie heeft veel praktische voordelen’

Scherpbier vertelt dat ze altijd al belangstelling heeft gehad voor het onderwerp van haar promotieonderzoek. ‘Tijdens mijn opleiding deed ik in Indonesië onderzoek naar het nefrotisch syndroom bij kinderen en dat vond ik erg interessant. En ik wilde altijd huisarts worden, maar vond mijn arts-assistenschap interne geneeskunde zo leuk dat ik zelfs even overwoog of ik niet toch internist zou worden. De Nierstichting honoreerde in 2007 dit projectvoorstel, dat huisarts Wim de Grauw samen met twee nefrologen had ingediend. Het achterliggende idee was: chronische nierschade neemt alleen maar toe; wetende welke zorgvraag op ons afkomt, hoe organiseren we dat dan? Je hebt het daarbij over taakdelegatie en zorgafstemming tussen de eerste en tweede lijn.’

Onderdeel van het onderzoek betrof de ontwikkeling van een consultatiemogelijkheid tussen huisartsen en nefrologen, ofwel ‘telenefrologie’. Scherpbier: ‘Al tijdens onze pilot verspreidde die telenefrologie zich door heel Nederland. Daardoor kreeg het onderzoek vleugels en dat was erg leuk!’

Een van de onderzoeken bracht de stand van zaken rond chronische nierschade in de huisartsenpraktijk in kaart. Scherpbier: ‘Opmerkelijk was dat van veel patiënten de nierfunctie wel bekend was bij de huisarts, maar dat vervolgens weinig werd gekeken naar de albuminurie. Eigenlijk zou je standaard moeten kijken naar de eiwituitscheiding bij deze patiënten. Vermoedelijk is dit inmiddels wel meer bekend nu hierover een Landelijke Transmurale Afspraak is verschenen. Misschien is die zorg nu dus wel beter; dat zouden we eigenlijk opnieuw moeten bekijken. Tijdens mijn onderzoek kwam chronische nierschade erg in the picture en het was dan ook helemaal niet moeilijk om praktijken te vinden die wilden meedoen. Ze kregen lijstjes van alle patiënten met nierschade in de praktijk en het “verwijsadvies” uit de Landelijke Transmurale Afspraak. Zelfs dát vonden ze al heel leuk en nuttig, laat staan als ze ook nog mochten meedoen met de telenefrologie-pilot. Veel praktijken gebruikten hun aanpak van deze zorg als verbeteringsproject in het kader van de praktijkaccreditering. Dan leverde het dus ook nog iets tastbaars op; dat maakte het extra aantrekkelijk om aan dit onderzoek in combinatie met zorginnovatie mee te doen.’

‘Een verhoogd PTH kwam erg veel voor bij patiënten met chronische nierschade in de eerste lijn’, vertelt Scherpbier. ‘Hier wordt echter maar weinig naar gekeken. Lastig is dat je het PTH wel gemakkelijk kunt verlagen met vitamine D, maar dat we eigenlijk niet weten of patiënten daardoor ook langer en gezonder zullen leven. Iemand zou eens daadwerkelijk moeten aantonen dat verlaging van het PTH de kans op hart- en vaatziekten verkleint. We weten alleen dat het bij dialysepatiënten goed is om het PTH te verlagen, maar we kunnen hieraan geen algemeen advies verbinden voor alle patiënten met chronische nierschade.’

Deel van het promotieonderzoek was de Sharing-studie, waarin het ging om gedeelde zorg tussen huisarts, praktijkondersteuner en nefroloog. Vier praktijken vormden de controlegroep waarin ‘gebruikelijke zorg’ werd verleend. In de vijf praktijken die het Sharing-model toepasten was er een training voor de medewerkers, een praktijkondersteuner die gestructureerde zorg verleende en een consultatiemogelijkheid via ‘telenefrologie’. Scherpbier keek vervolgens naar het effect op de bloeddruk, de nierfunctiewaarden, het medicatiegebruik en de functionele gezondheidstoestand van de betreffende patiënten. ‘De effecten van Sharing waren over de gehele linie goed, maar bovenal zagen we bij de interventiegroep een veel lagere bloeddruk en dat is heel gunstig. Bij een kortetermijnonderzoek als het mijne is de bloeddruk zelfs het enige waar je op kunt varen. Maar of de patiënten uiteindelijk geen hart- en vaatziekten ontwikkelen kun je alleen bepalen in onderzoek met een langere looptijd. Hoe dat ook zij, we zagen door Sharing veel verbetering.’

Het meest enthousiast is Scherpbier als ze dieper ingaat op de pilot waarin telenefrologie werd ingezet. ‘We ontwikkelden eerst het instrument en keken vervolgens wat er gebeurde als dit in de praktijk werd toegepast. Die resultaten waren gunstig. Huisartsen verwezen nog maar weinig, terwijl ze aangaven dat ze dat zonder telenefrologie vaker zouden doen. Daarnaast heeft telenefrologie veel praktische voordelen: je kunt het op een tijdstip doen dat jou goed uitkomt en de gemiddelde duur van de consultering was slechts negen minuten. Bovendien is je consultering meteen goed gedocumenteerd, want het wordt direct weggeschreven in je HIS.’

Scherpbier vervolgt: ‘Inmiddels heeft een andere onderzoeker het onderzoek naar het effect van telenefrologie voortgezet bij een veel grotere groep patiënten. Hierin bleek dat huisartsen veel minder vaak consulteren en verwijzen dan de Landelijke Transmurale Afspraak voorschrijft. Ook komt er een onderzoek naar de redenen waarom huisartsen zo weinig overleggen en verwijzen. Daarbij kijken we dan ook of nefrologen telenefrologie kunnen gebruiken om patiënten terug te verwijzen. En tot slot gaat weer een andere aiotho in samenwerking met Oxford onderzoeken of het zin heeft om te screenen op chronische nierschade.’

Heeft Scherpbier op voorhand enig vermoeden waarom huisartsen zo weinig overleggen en verwijzen? ‘Daar ben ik vooral zelf ook benieuwd naar, nu kan ik er hooguit over speculeren. Misschien komt het doordat er bij deze oudere patiënten veel comorbiditeit speelt en de huisarts dus denkt: deze patiënt heeft al zo veel ernstigs, diens prognose wordt door andere factoren beïnvloed. Ook kan er sprake zijn van wat ik altijd “therapeutisch nihilisme” noem, oftewel: er is toch niets aan te doen. Misschien is er gebrek aan kennis en weet niet iedere huisarts dat chronische nierschade een echte risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Maar ook het omgekeerde kan een rol spelen, dat de huisarts denkt: wat de nefroloog doet, kan ik met de Landelijke Transmurale Afspraak in de hand zelf net zo goed.’

Scherpbier overweegt verder: ‘We zien dat nefrologen in Engeland hun patiënten heel gemakkelijk terugverwijzen naar de eerste lijn, omdat chronische nierschade daar is vervat in het Quality of Outcome Framework. Daar wordt dus goed gelet op chronische nierschade, ook in de eerste lijn, en dat geeft de nefrologen vertrouwen dat ze veilig kunnen terugverwijzen. In Nederland geven nefrologen daarentegen aan dat ze niet goed zicht hebben op wat er in de eerste lijn gebeurt; dat kan dus de reden zijn waarom ze niet gemakkelijk terugverwijzen.’

In weer een volgende onderzoekspoot bekeek Scherpbier het nut van samenwerking tussen huisarts en apotheker bij chronische nierschade. ‘We verstrekten de apotheken informatie over de nierfunctie van de geïncludeerde patiënten en keken vervolgens hoe vaak zij advies gaven tot wijziging van de voorgeschreven medicatie en hoe vaak de huisartsen die adviezen overnamen. Bij een op de negen voorschriften deed de apotheker een voorstel tot wijziging en in de helft van die gevallen nam de huisarts dat advies over.’

Dat gaat dus om minder dan 5% van de voorschriften; is dat niet te weinig om echt significant te zijn? Scherpbier: ‘Nee, want de gevolgen kunnen ingrijpend zijn. In de HARM-studie bleek de nierfunctie een prominente plaats in te nemen. Verschillende factoren kunnen een rol spelen. Sommige geneesmiddelen worden niet of onvoldoende geklaard bij een verstoorde nierfunctie en dan moet je deze lager doseren. Diuretica moet je juist hoger doseren. En dan zijn er nog geneesmiddelen die schadelijk zijn voor de nieren. Die 5% lijkt dus misschien niet zo veel, maar is wel degelijk relevant. Tegenwoordig moeten apothekers dan ook over de nierfunctie kunnen beschikken. Huisartsen hebben zelf ook een medicatiebewakingssysteem, maar toch haalt de apotheker er nog dingen uit. Als huisarts krijg je nu eenmaal verschrikkelijk veel alerts op je scherm, die klik je makkelijk weg. Het is dus heel gunstig dat de samenwerking met apothekers op veel plaatsen al goed op gang is gekomen.’

Scherpbier sluit haar proefschrift af met ‘Aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk’. Dat zouden meer promovendi moeten doen! Scherpbier glimlacht: ‘Daar houd ik nu eenmaal van. De vragen in mijn onderzoek komen voort uit de praktijk, dus moeten ook de antwoorden gericht zijn op de praktijk.’

De meeste van deze aanbevelingen zijn in dit interview al wel aan de orde gekomen, maar een paar verdienen nog aandacht. Bijvoorbeeld: ‘Feedback aan huisartsenpraktijken op basis van laboratoriumuitslagen zou een goede manier kunnen zijn om praktijken te helpen de patiënten met CNS te herkennen.’ Scherpbier licht toe: ‘Wil je bekijken hoe in je praktijk de zorg voor patiënten met chronische nierschade is geregeld, dan kunnen sommige HIS’en de labuitslagen uitdraaien. Maar je kunt ook aan het lab een overzicht vragen of dit via het dashboard ‘gezonde nieren’ zichtbaar maken; daarop kun je zo bekijken wie je zelf kunt behandelen, wanneer je moet consulteren en wanneer verwijzen.’

Een andere aanbeveling plaatst bij het belang van bloeddrukverlaging de kanttekening dat de bloeddruk – zeker bij kwetsbare ouderen – ook niet óverbehandeld moet worden. Scherpbier: ‘Bij de zeer ouderen moet de systolische bloeddruk niet onder de 70 dalen om de doorstroming in de hersenen en nieren niet te belemmeren.’

Een soortgelijk rijtje aanbevelingen geeft Scherpbier voor nader onderzoek. Ook dit is goeddeels al in dit interview aangestipt, maar Scherpbier vult aan: ‘Ik vind het leuk dat er vervolgonderzoek is gestart naar aanleiding van de bevindingen uit mijn onderzoek. Daarbij gaat het dus vooral om het verwijzen en terugverwijzen. Maar ook vind ik het van belang dat we kijken hoe we de patiënt kunnen betrekken bij de terugverwijzing. Dan moeten we hem dus wel goed informeren! Bij huisartsen leeft soms onterecht het idee dat je de patiënt niet hoeft te vertellen dat hij chronische nierschade heeft omdat dit past bij de leeftijd of omdat ze geen ongerustheid teweeg willen brengen.’

Scherpbier werkte voorheen altijd al bij de opleiding en is daar na haar promotie weer teruggekeerd. Ze is nu hoofd van de vier Nijmeegse eerstelijns vervolgopleidingen: die van huisarts, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfsarts en verslavingsarts. ‘Dat bepaalt natuurlijk een groot deel van mijn agenda. Daarnaast draai ik nog een dag per week praktijk en doe ik nog wat onderzoek naar nieraandoeningen. Het leuke van mijn functie vind ik dat opleiding, praktijk en onderzoek nu zo mooi bij elkaar komen, want dat voedt elkaar. Voor mij is die driepoot onlosmakelijk met elkaar verbonden!’