‘Voor incidentmelding is veiligheid nodig’

Als het gaat om Veilig Incidenten Melden (VIM), kom je in Nederland al gauw Dorien Zwart tegen. Hoe is dat zo gekomen? ‘Ja, dat onderwerp is inderdaad aan me gaan “kleven”. Meteen nadat ik mijn huisartsenopleiding afrondde, ben ik aan de universiteit gaan werken. Toen ik aangaf dat ik wel onderzoek wilde gaan doen, mocht ik zelf een onderwerp aandragen. En precies rond die tijd werd ik gebeld door kinderarts Harry Molendijk, die als een van de eersten in Nederland patiëntveiligheid op de kaart zette, met de vraag of ook huisartsen daar iets aan deden. Voorheen gingen we altijd “persoonsgebonden” om met fouten, maar nu hebben we een andere invalshoek, namelijk dat hulpverleners onderdeel zijn van een systeem dat op zich fouten kan uitlokken. Dáár moet je dus naar kijken en niet alleen naar degene die de fout maakt. Vanaf 2005 ben ik me hiermee gaan bezighouden. Toen het onderwerp voor de eerstelijnszorg op de politieke agenda kwam, had men mij al gauw gevonden. Zo raakte het onderwerp steeds meer met mij verweven.’

‘Voor je iets met een fout kunt doen, moet die wel eerst gemeld worden en daar gaat het meteen al mis’, vertelt Zwart. ‘In de eerste plaats moet je een fout “zien”. Veel dingen zijn zó ingeslepen geraakt in de praktijk, dat missers niet eens gesignaleerd worden.

Vervolgens moet je de fout registreren: een extra administratieve handeling en geen leuk werkje! Bovendien zijn huisartsen echte “probleemoplossers”, als er iets fout gaat, pakken ze het meteen aan. Het lijkt dan overbodig om een al opgelost probleem achteraf nog te gaan registreren.

Een derde belemmerende factor is dat mensen het lastig vinden om op te schrijven wat ze niet goed doen, vooral als het om grote fouten gaat. Hoe ernstiger de gevolgen, hoe minder gemakkelijk de fout wordt gemeld, zagen we in ons onderzoek. Dat is ook logisch: als iets aan het hart van je professionele functioneren raakt, is het moeilijk er kritisch naar te kijken. Als er bovendien behoorlijke schade is ontstaan, is dat ook nog eens heel bedreigend voor jou als dokter.

Een vierde belemmering is dat huisartsen bij sommige incidenten denken: dat kan ik nu wel melden en analyseren, maar het overkomt me een volgende keer zo weer opnieuw, want op deze manier werken we hier nou eenmaal.’

‘Huisartsen weten heus wel wat ze moeten doen als zich een ernstig incident heeft voorgedaan’, meent Zwart. ‘Ze gaan langs bij de patiënt om excuses aan te bieden, om de vertrouwensband te herstellen en om voor de patiënt te zorgen. Opschrijven van zo’n fout voelt tegennatuurlijk, laat staan die te melden bij een commissie die je helemaal niet kent. Dat is behoorlijk bedreigend. Anderzijds snapt iedereen altijd meteen de bedoeling van Veilig Incidenten Melden. “Túúrlijk moet je leren van je fouten!” “Túúrlijk moet je die analyseren!” Maar als het erop aan komt is het heel moeilijk om te erkennen dat je een fout hebt gemaakt en die te delen met anderen. Dat voelt als je hoofd op een hakblok leggen.’

Het is dus belangrijk om het melden van incidenten zo veilig en laagdrempelig mogelijk te maken. Zwart: ‘Als je naar het hele traject rond een fout kijkt, blijkt vaak dat er meerdere zwakke schakels in het proces zitten. Het levert veel meer op om die zwakke plekken aan te pakken dan tegen je praktijkassistente te zeggen dat ze moet oppassen bij wat ze doet. Bovendien kun je in de praktijk gemakkelijker verbeteringen doorvoeren als je samen op een open manier de gemaakte fouten bespreekt; dan wordt dat een gezamenlijk traject. Maar daarvoor is wel voldoende veiligheid nodig.’’

Als een praktijk aan de slag wil met de aanpak van incidenten, wat is dan een goede werkwijze? ‘Allereerst moet je een gesprek aangaan met álle mensen in de praktijk. Vertel dat het de bedoeling is om van de fouten te leren en dat het dus onbelangrijk is wie wat wanneer fout doet; dat het niet gaat om schuld maar om het blootleggen van risico’s. Dat betekent ook dat mensen moeten accepteren dat hun collega’s soms dingen fout doen, en ook dat zijzelf fouten maken. Ze moeten dus bereid zijn om als vangnet voor elkaar te fungeren. Zo probeer je een open sfeer te creëren, waarin iedereen zich veilig genoeg voelt om eigen fouten te melden en gesignaleerde risico’s bespreekbaar te maken.

Houd vervolgens een “meldweek” waarin álles wat niet de bedoeling was wordt genoteerd. Essentieel is dat je vervolgens een heel goede oorzakenanalyse maakt. Don’t jump to conclusions omdat je halverwege denkt dat je wel weet waar iets is misgegaan, maar kijk naar wat er precies is gebeurd en maak een reconstructie. Bepaal na analyse welk probleem je het eerst wilt oplossen maar ook hoeveel tijd je erin wilt steken. Neem niet te veel hooi op je vork, je kunt niet de hele wereld verbeteren. Leg tot slot je maatregelen vast in een verbeteringsplan en voer dat uit; dan waarborg je het best dat iets niet halverwege verzandt.’

Zijn er behalve de meldweek andere manieren om zicht te krijgen op wat er zoal mis kan gaan in de praktijk? Zwart: ‘Weliswaar hebben we dat niet onderzocht, maar ik kan natuurlijk wel wat bedenken. Licht bijvoorbeeld eens tien dossiers van patiënten met chronische aandoeningen en bekijk goed wat wel en niet volgens het boekje gebeurt en waarom. Of neem de laatste tien ernstige diagnoses die je hebt gesteld eens kritisch door: zijn er dingen die beter hadden gekund? Zo vind je misschien nieuwe incidenten, want vooral medisch-inhoudelijke missers blijken niet vaak te worden gemeld. En er zijn nog wel meer manieren denkbaar. Er gaat bijvoorbeeld veel mis in het traject tussen huisartsenpraktijk en apotheek; je zou eens een week alle incidenten met recepten kunnen analyseren. Of noteer een tijdje welke incidenten patiënten melden aan de telefoon. We hebben dat uitgeprobeerd in een pilot en dat leverde zeer bruikbare informatie op.’

Huisartsen en hun praktijkmedewerkers blijven meestal lang op eenzelfde plek werken. Dan willen er nog wel eens blinde vlekken ontstaan voor de eigen manier van werken. Hoe zijn die te omzeilen? Zwart: ‘We hebben aan aios gevraagd om hun incidenten te melden en daarbij bleek dat driekwart van de gemaakte fouten niet lag aan hun gebrek aan ervaring of kennis. Met andere woorden: het lag aan de manier van werken in de betreffende praktijk en had dus ook een “afgestudeerd huisarts” kunnen overkomen. Gebruikmaken van de frisse blik van aios of andere “outsiders” kan dus heel zinvol zijn!’

Volgens Zwart is het nog niet zo’n gek idee om voor de incidentenanalyse iemand van buiten de praktijk erbij te halen. ‘Die kijkt met een frisse blik naar je werkprocessen. Denk bijvoorbeeld aan iemand uit de hagro. Dat kan echter alleen als er veel onderling vertrouwen bestaat.’

Dat onderling vertrouwen is al even belangrijk binnen het team. ‘Praktijkassistentes hebben een erg moeilijke taak, want er gaat heel veel tegelijkertijd om aan de balie. Als de assistentes elkaar een tijdje observeren en feedback geven over de manier waarop ze bijvoorbeeld vragen afhandelen, kan dat veel opleveren. Maar dan moet je wel zeker weten dat ze zich daardoor niet bedreigd voelen. Praktijkmensen die tot zoiets bereid zijn, moet je op handen dragen, want daar leer je nog het allermeeste van!’

Huisartsen kunnen veel doen om een veilige cultuur te creëren. Zwart: ‘Die moeten de boodschap “fouten maken is menselijk” heel expliciet ventileren. Dat kan alleen door zelf regelmatig het goede voorbeeld te geven. Het is voor veel huisartsen niet vanzelfsprekend om een praktijkassistente te vertellen dat ze bijvoorbeeld een foute diagnose hebben gesteld. Maar als je dat wel doet, zorg je voor een open, veilige cultuur waarin incidenten melden gewoon is.’

Zwart benadrukt dat het verdoezelen van fouten niet nodig zou moeten zijn. ‘Het kan niet anders dan dat je af en toe een fout maakt. Je kunt niet alles zo regelen dat het honderd procent veilig is, je hebt maar een beperkte tijd per patiënt en je moet keuzes maken. Bovendien heeft iedereen wel eens z’n dag niet. Het gaat je dus gewoon een keer gebeuren dat je een diagnose mist, wees daar niet al te bang voor. Laat je niet onzeker maken en word niet defensief als je eens een fout maakt, want daar word je echt geen betere dokter van.’

Als die fout dan is gemaakt, dan moet je volgens Zwart voor drie dingen zorgen: jezelf, de patiënt en je praktijk. ‘Blijf niet in tunnelgedachten hangen en train je in het naar jezelf kijken en in het in gedachten controleren wat je doet.’

De communicatie over gemaakte fouten is een kunst op zich. Zwart: ‘Dat is echt geen gemakkelijk gesprek! Ik heb zelf wel eens een diagnose kinderreuma gemist, en dat vond ik natuurlijk afschuwelijk. Sommige collega’s zeiden toen: “Natuurlijk mis je zoiets; dat is een verschrikkelijk moeilijke diagnose!” Op zo’n moment is dat wel even fijn om te horen, maar het dekt ook toe en hindert dus de analyse van wat er is misgegaan. Anderzijds waren er ook collega’s die alleen zeiden: “Ja, je had ook hier en daar naar moeten kijken en zus en zo moeten doen.’ Dan schiet je alleen maar in de verdediging en ook dat bevordert de incidentanalyse niet. Het is dus zoeken naar een balans. Toon begrip voor de misère, maar stel wel analytische vragen. Let daarbij op de toon, zodat het niet gaat lijken op een ondervraging in de verdachtenbank. Je kunt hierover afspraken maken met je collega’s en samen oefenen. Omdat incidenten vaak gepaard gaan met allerlei emoties, is de kans groot dat jij of je collega eens verkeerd reageert. Het zij zo. Laat het niet zitten, maar kom daar op terug. Kortom, de communicatie over incidenten moet óók een onderwerp van gesprek zijn.’