Wat wil de oudere?

In een verzorgingshuis wordt de oudere onderdeel van een instituut en daarin dreigt ook de huisarts te worden meegenomen. Dat is lastig. Het overzicht over de problemen en de regie over het beleid worden minder, want er zijn plotseling veel meer hulpverleners bij de zorg betrokken. Een rustig gesprek met de patiënt is vaak moeilijk. Bij visiteaanvragen is niet altijd duidelijk wie nu een probleem heeft: de patiënt of de verzorging.

Ook in de literatuur zien we de ambivalentie van huisartsen over de zorg in het verzorgingshuis. Deze is vaak complex – te complex voor de beperkte tijd van de individuele huisarts, zo wordt gezegd. Meer ondersteuning en betere mogelijkheden voor consultatie zouden hiervoor oplossingen zijn.12 Het onderzoek van Boorsma et al. werkt zo’n oplossing uit. De auteurs deden een interessant onderzoek in meerdere verzorgingshuizen. Zij concluderen dat de kwaliteit van zorg voor verzorgingshuisbewoners indrukwekkend verbetert door toepassing van het Chronic Care Model (CCM). Het onderzoek stemt zeker tot nadenken, maar ik betwijfel of de conclusie de juiste is. Volgens mij zijn de gevonden effecten niet het resultaat van het toepassen van het CCM en is het ook maar de vraag of dit model past in het verzorgingshuis.

Het is belangrijk te bedenken dat het verzorgingshuis ooit is ontstaan als een passende woonvoorziening voor kwetsbare ouderen en dat feitelijk nog altijd is. Ik denk dat deze ouderen geen behoefte hebben aan een systematisch zorgmodel, aan gestructureerde assessments of aan uitgebreid teamoverleg, zoals Boorsma et al. onderzochten. De kwaliteit van de zorg zit juist in kleine alledaagse dingen en in de personen die de zorg leveren, en vooral in de kwaliteit van het persoonlijke contact dat de verzorging met de bewoners heeft.

Om te beginnen is het de vraag of de auteurs werkelijk het CCM onderzochten. Dit model omvat belangrijke aspecten voor systematische kwaliteitsverbetering, maar de interventie van Boorsma et al. bevat slechts een paar elementen uit het CCM. En die zijn vooral gericht op de hulpverleners: een uitgebreid, periodiek uitgevoerd assessmentinstrument en periodiek multidisciplinair overleg. Het stimuleren van zelfmanagement, een belangrijk onderdeel van het CCM, en ook het gebruik van een klinisch informatiesysteem zijn bijvoorbeeld niet duidelijk in de interventie terug te vinden. In hoeverre is het mogelijk iets over een model te concluderen dat je maar ten dele toepast?

Nu is het onderzoeken van de effecten van grote modellen altijd lastig, maar de interventie kan realistischer worden samengevat als het regelmatig en grondig in kaart brengen van de problemen van verzorgingshuisbewoners en het stimuleren van goede afstemming tussen de verschillende hulpverleners (met een belangrijke rol voor de verzorgende). Ieder verstandig mens is daar voor. Toch blijkt deze aanpak al moeilijk genoeg: slechts in iets meer dan de helft van de gevallen lukte het om de grondige assessments daadwerkelijk uit te voeren. Voor de bewoners veranderde daarmee overigens niet veel, want de kwaliteit van leven en de ervaren kwaliteit van de zorg verschilden niet tussen de interventie- en controlegroep. Verder kreeg het verzorgingshuis feedback, maar van louter feedback zonder verdere ondersteuning moeten we niet te veel verwachten.3

Daarnaast is het goed er nog twee bevindingen van Boorsma et al. uit te lichten omdat ik denk dat zij de stelling ondersteunen dat de kwaliteit van zorg veel meer wordt bepaald door het directe contact tussen de verzorgende en de oudere dan door het instellingsbeleid. Ten eerste zijn de positieve effecten vooral te vinden op het gebied van communicatie, gedrag en ADL-afhankelijkheid. Dat zijn belangrijke verbeteringen want de apathische of verwarde oudere die eenzaam in zijn kamer zit is ieders schrikbeeld. Juist op deze gebieden zijn persoonlijke continuïteit, aandacht en een gestructureerde omgeving belangrijk. De vraag is dan ook gerechtvaardigd of dit belangrijke gemeten effect een resultante is van de regelmatige assessment en coördinatie of van de persoonlijke aandacht van de verzorgende die dankzij de interventie even meer tijd en gerichte aandacht voor de bewoner had. Ik denk het laatste.

Ten tweede valt de lage intraclustercoëfficiënt (icc) binnen de instellingen op. De onderzoekers rapporteren deze wel, maar bespreken ze niet in de discussie. Zij hebben terecht zorgvuldig onderzocht of er verschillen in effecten waren tussen de diverse verzorgingshuizen. De icc is hier een maat voor de samenhang van de gemeten effecten binnen de afzonderlijke verzorgingshuizen, gerelateerd aan de effecten binnen de gehele groep.4 De correlatie binnen de instellingen blijkt bijzonder laag. Ik vermoed dat de auteurs gezien hun analyse een veel hogere icc hadden verwacht, en dat past ook bij een interventie die is gericht op het systeem van de geleverde zorg in de betrokken huizen. Deze bevinding roept de vraag op of het verzorgingshuis als gekozen niveau van de interventie het juiste is.

Modellen werken niet zonder goede mensen, maar goede mensen kunnen heel goed werk leveren zonder grote modellen. De vraag is of in dit onderzoek het assessmentinstrument geen noodverband is voor een gebrekkig opleidingsniveau van de verzorgenden, of het afnemen van de assessment geen legitimatie is voor het nemen van tijd voor de oudere en of het geven van feedback aan het management hen niet de valse illusie geeft dat zij ‘aan de knoppen zitten’. In de afgelopen jaren is steeds duidelijker geworden dat het vooruitgangsdenken waarin het menselijk handelen wordt gevat in grote systemen of modellen vaak teleurstellende resultaten oplevert.5 Dat is geen reden om bij de pakken neer te zitten, maar wel om kritisch te kijken wat nu de werkelijk werkzame elementen van een interventie zijn.

De manier waarop de zorg in de Nederlandse verzorgingshuizen is georganiseerd wordt vooral bepaald door beleidsnotities en meningen en is te weinig gebaseerd op goed onderzoek. Nederlandse onderzoeken als die van Boorsma et al. zijn relatief zeldzaam, zeker in deze omvang en degelijkheid. Naar mijn smaak is de gekozen interventie echter te veel gebaseerd op literatuur en managementideeën, en te weinig op de ervaringen en inzichten van ouderen en directe zorgverleners. De parallel met de thuiszorg dringt zich op. Jarenlang is geprobeerd om de thuiszorg beter en doelmatiger te maken – met schaalvergroting, nauwkeurige functieomschrijvingen en steeds strakker aandraaien van de duimschroeven wat betreft het benodigde opleidingsniveau en de beschikbare tijd. Tot een paar eigenwijze wijkverpleegkundigen het heel anders deden en met Buurtzorg een succesformule (terug)brachten.

Het lijkt mij interessant om in een vervolgonderzoek het contrast tussen de beide onderzoeksgroepen te zoeken in een nóg beter uitgewerkte interventie volgens het CCM en daartegenover niet de ‘usual care’ te zetten, maar een interventie die per verzorgingshuis wordt bedacht voor de problemen die men daar ervaart. In de CCM-groep wordt naast assessment en teamoverleg ook een goed informatiesysteem opgezet, wordt zelfmanagement actief bevorderd en nog meer transparante managementinformatie gegeven om het proactieve team te stimuleren tot nog betere prestaties. Dan kan niemand meer zeuren dat het CCM niet echt is onderzocht. In de andere groep staat een lokaal bedachte oplossing centraal, bijvoorbeeld door begeleide focusgroepen met bewoners en verzorging. Het risico dat dit leidt tot een heterogene onderzoeksgroep is klein want waarschijnlijk zal men kiezen voor méér verzorging en minder papieren rompslomp, voor meer persoonlijke contacten in kleinere teams en voor meer zelfregulering, net als bij de Buurtzorg. Als belangrijkste uitkomstmaten zou ik de waardering van de ouderen kiezen en geen afgeleide kwaliteitsmaten. Zij wonen daar en zij mogen hun eigen woongenot subjectief beoordelen. Ofschoon minder belangrijk zou ik toch ook willen meten hoe de huisartsen de verschillen in aanpak waarderen. Voor mezelf gesproken: ik heb liever een complex probleem dat ik werkelijk met de oudere en een geïnformeerde en betrokken verzorging kan bespreken dan procedures in een instituut waar ik weinig grip op heb.