Aantonen en uitsluiten

Huisartsen gebruiken vaak tests om tot een diagnose te komen. Helaas geeft vrijwel geen enkele test 100% zekerheid. Sommige tests zijn goed in het aantonen van een aandoening (zoals een nitriettest bij urineweginfecties), andere juist in het uitsluiten (zoals D-dimeer bij diepe veneuze trombose). Wanneer moet je welke test inzetten?

Als huisarts ga je bij elke patiënt bewust of onbewust na hoe groot de kans is op een specifieke aandoening. Je gebruikt tests om de kans op een aandoening groter (aantonen) of kleiner (uitsluiten) te maken. Als de klachten passen bij een bepaalde aandoening, wil je die aandoening aantonen. Bij een vrouw met acute klachten over pijnlijke, frequente mictie is er een redelijke kans (64%) dat zij een urineweginfectie heeft. Dan gebruik je de nitriettest om de diagnose te bevestigen. Is deze positief, dan is de kans op zo’n infectie fors gestegen (84%) en is het gerechtvaardigd om een behandeling te starten. Bij een man van 56 jaar met een blanco voorgeschiedenis die zonder aanleiding last leeft van een gezwollen, rood, pijnlijk rechteronderbeen, wil je een trombosebeen juist uitsluiten. De kans daarop is weliswaar niet groot (5%), maar je wilt deze ernstige aandoening niet missen.

Een test met een hoge positief voorspellende waarde heeft de voorkeur als de behandeling ongewenst is voor patiënten met een fout-positieve uitslag. Je mist dan wel de patiënten die een fout-negatieve uitslag hebben. Bij hen moet de aandoening met een andere test worden opgespoord.

Een test met een hoge negatief voorspellende waarde heeft de voorkeur bij het uitsluiten van ernstige aandoeningen die niet gemist mogen worden. Mogelijk krijgt dan ook een aantal patiënten een fout-positieve testuitslag. Het niet missen van de aandoening is in dit geval echter belangrijker dan de ten onterechte gestelde diagnose.

Bij de vrouw met mictieklachten [tabel 1] is de kans op een urineweginfectie vóór de test al groot (64%); je gebruikt de nitriettest om de aandoening aan te tonen. Bij een positieve testuitkomst weet je met 88% zekerheid dat de patiënte een urineweginfectie heeft. Genoeg bevestiging om met een behandeling te starten. Is de test echter negatief, dan weet je niet zeker of er werkelijk geen urineweginfectie is. De NHG-Standaard Urineweginfectie adviseert daarom bij een negatieve nitriettest verder onderzoek te doen.

Bij de man met klachten over zijn been [tabel 2] is de kans op een trombosebeen al klein (5%) voordat je de D-dimeer bepaalt. In dit geval weet je met een positieve testuitslag (VW+) niet zeker of er werkelijk sprake is van diepe veneuze trombose, daarvoor is meer onderzoek nodig. Een negatieve testuitslag (VW-) geeft echter bij deze patiënt met een lage verdenking een grote mate van zekerheid dat hij werkelijk geen trombosebeen heeft.

Voor het aantonen van een vermoedelijke aandoening is het belangrijk dat de test een hoge positief voorspellende waarde heeft. Dan wordt de patiënt niet ten onrechte behandeld.

Voor het uitsluiten van een ernstige diagnose met veel consequenties is een test nodig met een hoge negatief voorspellende waarde. Als de test negatief is, kunnen we de patiënt geruststellen en is in veel gevallen een afwachtend beleid verantwoord.