‘Een beslisregel objectiveert je twijfel’

Geersing studeerde in Groningen Medicijnen en Huisartsgeneeskunde, maar omdat hij al voor zijn dertigste afstudeerde besloot hij dat hij niet meteen ‘alleen maar huisarts’ wilde worden. ‘Ik wilde onderzoek doen, me verdiepen. En omdat het belangrijk is dat wetenschappelijk onderzoek z’n weg vindt naar de klinische praktijk – zowel voor de inhoud van het vak als de statuur ervan – wilde ik graag dat het klinisch toepasbaar onderzoek zou zijn. Dan is het Julius Centrum de aangewezen plek, want omdat hier structureel wordt samengewerkt met Klinische epidemiologie, is het onderzoek dat hier wordt gedaan vaak van heel goede kwaliteit. Dat sprak me aan. Tijdens een NHG-Congres ontmoette ik Arno Hoes en raakte met hem in gesprek. Op dat moment had hij geen onderwerp voor me, maar toen ik hem een paar maanden later belde, kon ik terecht bij het AMUSE-2-project. Daarin werken de universiteiten van Amsterdam, Maastricht en Utrecht samen. Het promotietraject is dan ook gezamenlijk afgelegd met Wim Lucassen vanuit het AMC en Petra Erkens vanuit Maastricht.’

In het eerste deel van het onderzoek heeft Geersing gekeken naar de waarde van vijf verschillende D-dimeersneltests voor de huisartsenpraktijk. ‘In ziekenhuizen werd al veel langer getest op D-dimeer in de diagnostiek van een trombosebeen en longembolieën. Wij hebben nu onderzocht hoe goed de D-dimeersneltests in de huisartsenpraktijk het doen in verhouding tot de labtest. Daarbij keken we alleen naar de testresultaten en niet naar andere diagnostische stappen. Alle vijf de geanalyseerde sneltests gaven prima resultaten en de onderlinge verschillen waren klein. Het best scoorde de Cardiac-test, maar hierbij moet je wel een venapunctie doen. Bij de Simplify-test kun je werken met capillair bloed en dat is voor de huisartsenpraktijk dus het meest gebruiksvriendelijk. Maar omdat de Simplify-test alleen een positieve of negatieve uitslag geeft, is het resultaat soms lastig te interpreteren. Cardiac geeft wel een getal als uitslag, dus dat maakt de interpretatie gemakkelijker.’

‘De sneltests zijn dus heel goed bruikbaar in de huisartsenpraktijk’, stelt Geersing. ‘Maar er zijn drie voorwaarden om ermee te kunnen gaan werken. Allereerst moet je wel goed weten wat je doet, maar daar is een standaard voor. In de tweede plaats moeten er lokale afspraken worden gemaakt met het ziekenhuis. En tot slot moet er een vergoeding tegenover staan, dus daarvoor moet je om de tafel met de zorgverzekeraars. In deze drie voorwaarden is niet overal in Nederland goed voorzien.’

Geersing vindt nadrukkelijk dat een ‘sneltestje alleen’ niet voldoende is. ‘Er komt in de diagnostiek natuurlijk meer bij kijken, waaronder de vragen die je stelt in de anamnese, het lichamelijk onderzoek en weging van de kenmerken van de patiënt. Pas als dit alles aanleiding geeft tot een vermoeden van veneuze trombo-embolie, hoef je een D-dimeersneltest in te zetten. En dat tezamen vormt je stappenplan in de diagnostiek.’

De factoren die meewegen in de diagnostiek van longembolie zijn vervat in een klinische beslisregel, de ‘Wells-regel’ [tabel]. Geersing: ‘De Wells-regel werd al gebruikt in de tweede lijn, en wij hebben deze gevalideerd voor gebruik in de huisartsenpraktijk bij de diagnostiek van longembolie. Daarbij maakten we gebruik van de Symplify-test, juist vanwege het gemak dat je alleen een vingerprikje hoefde te geven. Als er sprake is van een lage score op deze beslisregel, is ook de kans op longembolie klein. Zet je vervolgens een D-dimeersneltest in en is die ook negatief, dan is de kans op longembolie verwaarloosbaar klein, namelijk zo’n 1 tot 1,5 procent. Je kunt dit dus veilig uitvoeren in de huisartsenpraktijk.’

‘Huisartsen zien dit soort beslisregels nog wel eens als “kookboekgeneeskunde”, en hebben er dan wat weerstand tegen’, vertelt Geersing. ‘Ze vinden dat je als huisarts niet meer zelf hoeft na te denken wanneer je beslisregels gebruikt. Maar daar zijn twee argumenten tegen. In de eerste plaats berust het ontstaan van een vermoeden van longembolie op de klinische blik van de huisarts. Diens know-how en ervaring, en zijn kennis van de patiënt, moeten hem op het spoor van een mogelijke longembolie brengen, want pas dan zal hij zijn diagnostisch arsenaal inzetten. Die klinische blik is dus heel belangrijk. In de tweede plaats blijkt de huisarts heel goed te zijn in het identificeren van uitersten. Als het gaat om evident wel of niet een longembolie, is het gevoel van de dokter minstens zo goed als de beslisregel. Maar de middengroep is verreweg het grootst en juist daarbij is de huisarts geneigd de kans op longembolie te overschatten, al is het maar omdat hij de diagnose van zo’n gevaarlijke aandoening niet wil missen. Dan kan zo’n klinische beslisregel goed helpen: die objectiveert je twijfel. Zo’n beslisregel is dus geen vervanging van je huisartsenervaring maar voegt daar iets aan toe.’

Ook de betrekkelijke nieuwigheid van de beslisregels zorgt er wellicht voor dat er met enige weerstand naar wordt gekeken. Bovendien: ‘Wat zeker niet helpt is dat er voor sommige ziektebeelden meerdere beslisregels bestaan.’

‘In de toekomst zul je veel beslisregels kunnen integreren in je HIS’, meent Geerssing. ‘Of misschien kunnen er apps voor worden ontwikkeld, of – beter nog – misschien kan het NHG ze op HAweb zetten. In elk geval zijn beslisregels volgens mij een welkome aanvulling op je diagnostisch arsenaal, en dat is heel prettig bij de grote grijze groep waarbij je als huisarts twijfels hebt. Nu wordt bij een vermoeden van een longembolie bij bijna alle patiënten een labbepaling gedaan. Bij gebruik van de Wells-regel aangevuld met een D-dimeerbepaling hoef je nog maar ongeveer de helft van de patiënten te verwijzen.’

Geersing denkt dat in de toekomst de behandeling van stollingsziekten meer door de huisarts zal gaan gebeuren. ‘Ziekenhuizen willen het liefst de pa-tiënt zo snel mogelijk naar huis sturen, dus dan komt de zorg vanzelf bij de huisarts terecht. Maar ook de nieuwe anticoagulantia die eraan gaan komen, bieden meer mogelijkheden voor de huisarts. De patiënt hoeft dan minder strikt gecontroleerd te worden door de trombosedienst, en ook zijn geen injecties meer nodig. Als die nieuwe middelen worden ingezet, zullen de trombosediensten vermoedelijk geheel of gedeeltelijk gaan verdwijnen. Dan zal het hele proces van stolling en antistolling waarschijnlijk op het bord van de huisarts komen. Wij denken dan ook dat er een NHG-Standaard Antistolling moet komen.’

Vaak is de conclusie van onderzoek dat er meer onderzoek nodig is. Heeft ook Geersing deze conclusie getrokken? ‘We willen nu in elk geval een implementatieonderzoek gaan doen, want als het gaat om de drie eerdergenoemde factoren (weten wat je doet, lokale afspraken en financiële inbedding) verloopt een en ander nog niet erg soepel. Een goede implementatie van onze onderzoeksbevindingen is belangrijk, anders ben je nog niet veel opgeschoten met die resultaten. In onze Amsterdamse praktijk ben ik dat dus aan het opzetten.

Verder wil ik ook graag actief kijken naar andere aandoeningen die aan stolling zijn gerelateerd, zoals atriumfibrilleren. En wellicht ook naar de thuisbehandeling van longembolie door de huisarts. Er is zoveel leuks te doen. Ik denk er bijvoorbeeld over om een inschattingsmodel bij beroertes te ontwikkelen. Want het huisartsenwerk is meestal vooral gericht op diagnose en prognose; het lijkt me interessant om dat ook bij TIA’s en beroertes in een model vorm te geven. Helaas is daar nog niet zo’n leuk sneltestje voor! Als dat er ooit komt, zou dat een interessant onderzoek kunnen betekenen. Hoe dan ook wil ik me vooral blijven richten op het gebied van stolling en antistolling, want dat vind ik het leukst.’

Geersing heeft het onderwerp van zijn promotieonderzoek dus bepaald nog niet losgelaten. ‘Nee, momenteel begeleid ik twee – binnenkort drie – promovendi. Een daarvan is bezig met onderzoek naar de waarde van de D-dimeersneltest en beslisregel bij ouderen. De ander is bezig met de inschatting van herhaling van een eerste trombose.’

En is er naast dat alles nog tijd voor praktiseren? ‘Ik werk nu nog één dag hier in het Julius Centrum, want ik ben na mijn promotie wel wat meer in de praktijk gaan werken. Maar ook ben ik een dag in de week thuis, want ik ben onlangs vader geworden. In elk geval is er meer dan genoeg gaande om flink bezig te blijven!’