Acute keelpijn en de Centor-criteria

In de meeste landen richten artsen zich bij de diagnostiek van acute keelpijn op de aanwezigheid van bètahemolytische groep A-streptokokken. Bij een streptokokkenkeelontsteking is penicilline effectief in het verkorten van de ziekteduur en het voorkomen van purulente complicaties, zoals een keelabces. De richtlijnen in de meeste westerse landen maken gebruik van de vier diagnostische criteria van Centor, die deze 31 jaar geleden beschreef bij 286 volwassenen (15 tot 45 jaar) die een Amerikaanse spoedeisende hulp bezochten. Nu zijn deze criteria in een ongekend grote populatie gevalideerd.1 Ook kinderen en ouderen werden geïncludeerd, aangezien de Centor-criteria voor leeftijd gecorrigeerd kunnen worden [kader]. Het doel van dit onderzoek was om opnieuw te testen welke klinische parameters een groep A-streptokokkenkeelontsteking het beste kunnen voorspellen, of deze overeenkomen met de oude Centor-criteria en hoe krachtig de voorspellende waarde is.

Design In 581 klinieken verspreid over de Verenigde Staten werden gegevens verzameld van 206.870 patiënten van drie jaar en ouder, die zich meldden met acute keelpijn in de periode 2006-2008 en bij wie een Strep A-test werd uitgevoerd. Naast leeftijd, geslacht en duur van de keelpijn werden negen klinische parameters gescoord, waaronder de vier Centor-criteria.

Uitkomst Van de 142.081 patiënten ouder dan 15 jaar had 23% een positieve Strep A-test, dat is een antigeen-antilichaam sneltest van een keelstrijk; 7% van de strep A-positieve patiënten had een Centor-score 0; 12% score 1; 21% score 2; 38% score 3 en 57% score 4. Van de 206.870 patiënten ouder dan drie jaar had 27% een positieve Strep A-test; de gemodificeerde Centor-score leverde vergelijkbare percentages op als de oude Centor-score voor patiënten ouder dan 15 jaar.

Analyse Logistische regressie wees uit dat van de negen parameters het juist de vier gemodificeerde Centor-criteria zijn die het krachtigst een positieve Strep A-test voorspelden voor patiënten ouder dan 15 jaar (AUC 0,72) en ook voor patiënten ouder dan 3 jaar (AUC 0,71).

Conclusie Dit onderzoek valideert de gemodificeerde Centor-criteria en preciseert het risico op een groep A-streptokokkenkeelontsteking bij mensen met acute keelpijn. Nestor Robert Centor, nog steeds actief aan de universiteit van Alabama, bekritiseert in het editorial het gebruikte eindpunt, een positieve Strep A-test, omdat de test foutpositief kan zijn bij kinderen wegens dragerschap. Ook kunnen andere bacteriën keelpijn veroorzaken, zoals groep C-streptokokken en Fusobacterium necrophorum. Daarom stelt hij voor bij de diagnostiek de Strep A-test te laten vallen en bij een gemodificeerde Centor-score van 3 of 4 antibiotica te geven, want uit andere onderzoeken blijkt dat ‘zijn’ criteria ook die andere potentieel pathogenen redelijk kunnen voorspellen.

Dit onderzoek en het commentaar van Centor laten zien dat de diagnostiek van acute keelpijn in de Verenigde Staten primair is gericht op de bacterie. Daar schrijven artsen meer antibiotica voor en is de resistentieproblematiek groter. De NHG-Standaard benadrukt het self-limiting karakter van de meeste keelinfecties en adviseert antibiotica met name bij patiënten die een zieke indruk maken. Daarbij zou natuurlijk een predictiemodel helpen dat de ernst van de infectie, of liever nog het effect van antibiotica, kan voorspellen, in plaats van de aanwezigheid van een bacterie.

De geteste populatie verschilt van de Nederlandse setting. Patiënten bezochten een kliniek van een nationale ‘retail’ gezondheidsketen, waar een ‘physician assistant’ of ‘nurse practitioner’ hen behandelde. Van de patiënten ouder dan 15 jaar had 74% een Centor-score van 0-2, duidelijk meer dan in het enige Nederlandse onderzoek (58%).2 Dit suggereert dat pa­tiënten met milde keelpijn in de Verenigde Staten eerder zorg zoeken. Verder ontbreken data over de patiënten met acute keelpijn bij wie géén Strep A-test is verricht.

Centor geeft één argument om de Strep A-test niet te gebruiken. Zweedse huisartsen geven een tweede argument: bij gebruik van de Strep A-test schreef 65% een antibioticum voor, zonder Strep A-test 64%; en bij een negatieve testuitslag schreef 40% toch een antibioticum voor.3 Omdat de CRP-test bij acute keelpijn ook onvoldoende voorspellend is, zullen we ons moeten blijven richten op het klinisch beeld van de pa­tiënt, en kunnen de gemodificeerde Centor-criteria ons op weg helpen om díe patiënten te selecteren die echt baat hebben bij penicilline.