Context Varices komen veel voor. Als ook prille beginstadia worden meegeteld heeft meer dan 50% van de 30-plussers varices. Het natuurlijk beloop van (stam)varices is bekend: altijd geleidelijke verergering, nooit genezing en in sommige gevallen chronisch veneuze insufficiëntie met potentieel ernstige effecten op huid, spieren en andere weefsels van de onderste extremiteiten.
Klinische vraag Wat is het effect van therapeutisch elastische kousen (TEK’s) als vroege behandeling bij patiënten met beginnende varices? Ernstige vormen met chronisch veneuze insufficiëntie en een actief of genezen ulcus werden in deze meta-analyse uitgesloten. De auteurs vonden 7 trials met in totaal 356 ingesloten patiënten.
Conclusie auteurs In 6 van de 7 onderzoeken werden verschillende typen en drukklassen TEK’s onderling vergeleken. In slechts 1 onderzoek (n = 46) werd een groep met TEK’s (drukklasse 1) vergeleken met een groep zonder TEK’s. De therapietrouw van het dragen van TEK’s op langere termijn is ongeveer 70%. In alle onderzoeken vond men klachtenreductie op korte termijn en verbetering van een aantal fysiologische parameters voor de veneuze bloedstroom. De onderzoekers meldden geen bijwerkingen, behalve soms irritatie door de kousen. De resultaten van vroege behandeling van varices met alleen TEK’s blijven helaas ongewis.
Beperkingen Hoewel de auteurs alleen RCT’s in de meta-analyse hebben opgenomen, waren de resultaten steeds gebaseerd op voor/nametingen binnen de RCT-groepen in plaats van op vergelijking tussen twee gerandomiseerde groepen. De ene trial met een directe vergelijking van TEK’s met placebo-TEK’s betrof een groep zwangeren en als uitkomst vermeldden de onderzoekers alleen de acceptatie en de therapietrouw.
Door de lage rapportagekwaliteit van de onderzoeken, kleine patiëntenaantallen en onjuist gekozen analysetechnieken konden de auteurs geen duidelijke conclusies over het behandeleffect op langere termijn trekken.
Commentaar
Het is tot nu toe niet gelukt om in gerandomiseerde onderzoeken de werkzaamheid van TEK’s bij varices aan te tonen, maar is hiervoor eigenlijk wel een gerandomiseerd onderzoek nodig? Van goed aangemeten TEK’s is immers op puur mechanisch-theoretische gronden aannemelijk te maken dat ze veneus bloed van oppervlakkige venen en varices naar het diepe veneuze systeem dirigeren. Bovendien zal bij goed aangepaste moderne TEK’s de druk tussen enkel en knieniveau zodanig variëren dat het bloed ook tegen de zwaartekracht in wordt gestuwd. Ook bij benen met een intact veneus systeem stimuleren TEK’s de veneuze retourstroom, vandaar dat gezonde, professionele sporters steeds vaker TEK’s gebruiken om hun prestaties te verhogen. Er is geen RCT voor nodig om dit aan te tonen. Daarvoor volstaat fysiologisch onderzoek.
Bij een (pragmatische) RCT zullen voornamelijk de therapietrouw en juiste passing, drukklasse en kwaliteit van de TEK bepalend zijn voor het eindresultaat. Omdat in de praktijk bij behandeling met TEK’s meestal sprake is van suboptimale omstandigheden is het niet gemakkelijk om de werkzaamheid in een RCT aan te tonen. Dat neemt niet weg dat correct toegepaste uitwendige compressie een gunstig effect heeft op de klachten, de retourstroom van veneus bloed verbetert en de uitzetting van venen en veneuze kleppen tegengaat. Het natuurlijk beloop van geleidelijke verslechtering wordt hierdoor zeer waarschijnlijk vertraagd.
Het is jammer dat het aanmeten en leveren van TEK’s in Nederland goeddeels is voorbehouden aan gediplomeerde, gecertificeerde bandagisten. Op zich kan een beperkt confectieassortiment therapeutisch elastische kousen in twee drukklassen een groot deel van het indicatiegebied dekken. Aanmeten hiervan is niet moeilijk. Als de voorschrijvende huisarts hiermee zelf ervaring kan opdoen, is er veel te winnen. Zowel voor de patiënt als de huisarts is het motiverend om diagnose, behandeling met TEK’s en follow-up in één hand te hebben. De toepassing van deze veilige, goedkope behandeling stelt duurdere en minder veilige invasieve behandelingen uit, en maken deze in een aantal gevallen overbodig. De NHG-Standaard Varices stelt dat de huisarts instructie moet geven over het gebruik van TEK’s, maar dit is moeilijk zo niet onmogelijk als hij zelf geen ervaring heeft met aanmeten, passen en het beoordelen van de passing. In onze praktijk doen wij het aanmeten en de follow-up van TEK’s zelf, hetgeen mogelijk werd door bijzondere afspraken met de zorgverzekeraar.
Deze Cochrane-review voegt slechts in zeer beperkte mate iets toe aan het actuele bewijs dat TEK’s werkzaam zijn. Dit bewijs is uiteindelijk meer gebaseerd op pathofysiologisch onderzoek en op eenvoudig cohortonderzoek met voor/nametingen dan op RCT’s.
PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, UMC St Radboud Nijmegen. • Correspondentie: f.vandelaar@elg.umcn.nl.
Literatuur
- 1.Shingler S, Robertson L, Boghossian S, Stewart M. Compression stockings for the initial treatment of varicose veins in patients without venous ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD008819.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.