Zwelling elleboogpunt

De differentiaaldiagnose bij patiënten met een eenzijdige zwelling aan de elleboogpunt is beperkt. Behalve een bursitis olecrani zijn er weinig andere diagnoses die in aanmerking komen. De duur van de klachten bij presentatie bepaalt of het om een acute of chronische bursitis gaat. Het probleem voor de huisarts in de dagelijkse praktijk is dat het niet eenvoudig is om onderscheid te maken tussen een infectieuze en een niet-infectieuze bursitis. Toch bepaalt dit onderscheid wel het in te zetten beleid.

Bursitis olecrani komt niet vaak voor. Volgens de registraties CMR-Transitie Nijmegen, die gebruikmaken van ICD-10 codes, gaat het om 1 geval per standaardpraktijk per jaar. In de literatuur wordt vermeld dat het in eenderde van deze gevallen een infectieuze bursitis betreft, maar deze aanname is gebaseerd op kwalitatief matig onderzoek uitgevoerd in de tweede lijn. Ook de praktijk leert ons dat het aantal infectieuze bursitiden in de huisartsenpraktijk gering is. Acute bursitis is bij presentatie per definitie korter dan 1 week aanwezig. Elke acute bursitis kenmerkt zich door roodheid, pijn, zwelling en warmte. De diagnose infectieuze bursitis wordt waarschijnlijker bij de aanwezigheid van huidlaesies zoals eczeem, psoriasis of schaafwonden. Ook koorts boven 38°C is zeer suggestief voor een infectieuze bursitis. Het is gebleken dat het meten van temperatuurverschil tussen de ellebogen een sensitieve en specifieke test is. Een groot temperatuurverschil (> 2,2°C) van de huid tussen beide ellebogen maakt een infectieuze bursitis vrijwel zeker. De verwekker van een infectieuze bursitis is in meer dan 80% van de gevallen Staphylococcus aureus. De overige verwekkers zijn zeer divers. Chronische bursitis is vrijwel altijd niet-infectieus. Deze presenteert zich met minder roodheid, is nauwelijks warm, en over het algemeen ook weinig pijnlijk.

De oorzaak van niet-infectieuze bursitis is meestal traumatisch. De literatuur vermeldt dat soms jicht of reumatoïde artritis een rol speelt bij het ontstaan.

Behandeling van bursitis met een NSAID is niet aangetoond effectief. Een behandeling tot 6 weken na aanvang met een NSAID geeft geen verschil met placebo. Mogelijk leidt de behandeling met een NSAID in de eerste dagen overigens wel tot pijnreductie. Een intrabursale injectie met corticosteroïden - na aspiratie van de bursa-inhoud - is bij een niet-infectieuze bursitis wel effectief, zowel op korte als op langere termijn (1-6 weken). Een corticosteroïdinjectie heeft met name effect op de mate van zwelling, en veel minder op pijn of functie.

Bepaal of er sprake is van een acute bursitis. Beoordeel zwelling, roodheid en warmte van de bursa. Meet de lichaamstemperatuur. Het vergelijken van de temperatuur van de ellebogen is in de dagelijkse praktijk lastig. Indien er geen temperatuurverschil palpabel is, dan is een infectieuze bursitis vrijwel uitgesloten. Puncteer bij twijfel de bursa met een grote naald vanaf lateraal. Dit is effectief als pijnstilling, maar kan daarnaast ook diagnostisch van belang zijn. Pus bij aspiratie wijst op een bacteriële infectie. Helder vocht of bloed maken een niet-infectieuze bursitis zeer waarschijnlijk, maar sluiten deze niet geheel uit. Overweeg PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation), hoewel bewijs voor de effectiviteit van deze adviezen ontbreekt. Adviseer als pijnstilling paracetamol of een NSAID. Start met flucloxacilline per os gedurende 1 week in geval van koorts > 38°C, wanneer er huidlaesies zijn, of wanneer bij punctie pus wordt verkregen. Overweeg bij ernstig ziekzijn incisie en drainage van de bursa, of verwijs de patiënt hiervoor naar de chirurg.

Leg bij acute bursitis uit dat deze binnen 1 week sterk moet zijn verbeterd. Bij behandeling met antibiotica moet de koorts binnen 48 uur verdwijnen. Bij toenemend ziekzijn moet de patiënt zich weer melden op het spreekuur. Reken voor volledig herstel op 6 weken. Behandel een chronische bursitis zonder klachten alleen als de patiënt dat zelf wil. Waarschuw de patiënt dat hernieuwd stoten en trauma de klachten kan doen toenemen. Of compressie helpt om recidief te voorkomen is niet bekend, maar compressie geeft wel een beschermend effect.

Excisie van de bursa is zelden aangewezen, maar kan als ultimum refugium wel overwogen worden. Op www.thuisarts.nl kan de patiënt uitstekende informatie vinden over de slijmbeursontsteking van de elleboog.