Pijn op de borst

Een 58-jarige man bezoekt uw spreekuur met ‘verdachte’ pijn op de borst (POB). Daarvoor zijn drie mogelijke verklaringen: een acuut coronair syndroom (ACS, een verzamelnaam voor instabiele angina pectoris en myocardinfarct), stabiele angina pectoris (SAP) of een andere oorzaak dan een kransslagaderprobleem. Het onderscheid is vaak moeilijk te maken, maar is wel relevant. Er is steeds meer bewijs dat SAP en ACS pathofysiologisch en prognostisch zodanig verschillen, dat de behandeling van deze twee vormen van atherosclerotisch kransslagaderlijden sterk uiteenloopt.

Wanneer de klachten nieuw of veranderd (dus instabiel) zijn, is het vooral de vraag of de patiënt een ACS heeft of dat er een andere, veelal onschuldiger oorzaak is, zoals thoraxwandpijn of gastro-oesofageale klachten. Bij een ACS is er meestal een gescheurde atherosclerotische plaque met stollingsactivatie in de kransslagader, met snelle diameterafname tot gevolg. Acute interventie is hierbij essentieel. Helaas zijn er geen (combinaties van) symptomen of bevindingen bij lichamelijk onderzoek die een ACS duidelijk kunnen onderscheiden van een andere oorzaak voor POB. Een negatief hoog sensitief troponine (hsTn) heeft een hoge negatief voorspellende waarde (NVW) voor ACS, maar is niet bruikbaar in de huisartsenpraktijk omdat er geen sneltest bestaat, en omdat er soms twee metingen noodzakelijk zijn. De NVW van het ECG is te laag voor ACS.1 Ondanks deze beperkte diagnostische middelen hebben huisartsen een redelijk veilige manier gevonden om met een mogelijk ACS om te gaan. Door ‘oververwijzing’ (80% van de verwezen patiënten heeft uiteindelijk geen ACS), missen zij namelijk relatief weinig gevallen (circa 1%). De sensitiviteit van de huisarts is dus hoog, ten koste van een lage specificiteit.2

Wanneer bovenstaande patiënt POB heeft die meer dan twee maanden een reproduceerbaar en voorspelbaar karakter heeft, wijst dit mogelijk op SAP. De klachten worden dan veroorzaakt door een stabiele plaque, zonder stollingsactivatie. Typische POB heeft drie kenmerken: de pijn is drukkend, snoerend of beklemmend, treedt op bij inspanning, kou, warmte of emoties en verdwijnt bij stoppen of minderen van de belasting en/of bij gebruik van een nitraat sublinguaal. Bij een of twee van deze drie kenmerken is er sprake van atypische thoracale klachten of atypische angina pectoris.

Steeds vaker blijkt dat stentplaatsing ter hoogte van de vernauwing die de POB veroorzaakt bij SAP, géén bescherming biedt tegen een toekomstig myocardinfarct.3 Wanneer er in een later stadium een infarct optreedt, gebeurt dit waarschijnlijk door stollingsactivatie ter hoogte van een plaque die eerder nog geen significante vaatvernauwing gaf. ACS (door een instabiele plaque met acute diameterverkleining door stollingsactivatie) en SAP (optredend bij een stabiele plaque met langdurige, stabiele stenosering) worden daarom steeds meer gezien als verschillende vormen van atherosclerose in de kransslagader.

Kies bij twijfel over de diagnose SAP voor fietsergometrie, met name wanneer er sprake is van atypische angina pectoris. Overweeg bij SAP ten eerste verwijzing naar de cardioloog, zonder spoed. Start verder met onderhoudsbehandeling (vaak een bètablokker) en zo nodig aanvalsmedicatie (een nitraat sublinguaal). Zorg tot slot voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten (conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, dus inclusief trombocytenaggregatieremming).

Bij instabiele – dus nieuwe of recent veranderde – klachten kan ACS soms redelijkerwijs worden uitgesloten, bijvoorbeeld omdat er een goede alternatieve diagnose is of omdat er stekende pijn is die ook bij druk op de thoraxwand kan worden opgewekt. Meestal is coronairlijden echter niet goed uit te sluiten. Verwijs de patiënt dan met spoed, dat is de enige remedie tegen het missen van ACS. In de toekomst zou sneldiagnostiek met sneltests de triage van POB wellicht kunnen verbeteren.

Bij stabiele POB is medicatie de belangrijkste behandeling om toekomstige myocardinfarcten door instabiele plaques te voorkómen. Een stent ter plaatse van een stabiele plaque heeft alleen nut bij patiënten die te weinig op medicatie reageren of invaliderende klachten hebben. Als de huisarts een ACS vermoedt, moet hij die aandoening eerst uitsluiten. De patiënt moet weten dat de huisarts ‘het zekere voor het onzekere’ neemt. Daarbij hoort snel transport naar het ziekenhuis met een ambulance en analyse door een cardioloog. Als het uiteindelijk meevalt, kan de patiënt in het vervolg weer gewoon bij de huisarts terecht.