In een redactioneel commentaar (juli 2015) wordt gesteld dat de resultaten van de CAPiTA trial niet voldoende realistisch zijn gepresenteerd, dat er geen statistische effecten op sterfte zijn en dat de betrokkenheid van Pfizer een genuanceerde weergave van de resultaten in de weg heeft gestaan.1
Het doel van de trial was echter simpel: bestuderen in hoeverre het nieuwe vaccin het aantal pneumonieën zou verminderen dat wordt veroorzaakt door de 13 typen pneumokokken waartegen het vaccin is gericht bij ‘immuuncompetente ouderen’.2 Als we zouden weten hoeveel van deze specifieke infecties zouden worden voorkomen, kunnen we vervolgens inschatten of grootschalige invoering bij ouderen ook zinnig en efficiënt zou zijn, op basis van gegevens over hoe vaak infecties met deze typen pneumokokken en de daarbij voorkomende complicaties voorkomen bij ouderen. Het onderzoek was dus niet opgezet om te bezien of er een overall reductie was in sterfte, andere complicaties van all-cause pneumonieën of andere invasieve infecties en dat wordt ook nergens gesuggereerd in de tekst. Ook is het onderzoek niet geschikt voor extrapolatie naar incidentie van infecties in de totale populatie of het berekenen van het number needed to vaccinate. We zouden het op prijs stellen om te vernemen waaraan de redactie het idee ontleent dat betrokkenheid van de producent (en sponsor) een genuanceerde weergave van de resultaten in de weg heeft gestaan. Inmiddels heeft dezelfde onderzoeksgroep overigens de kosteneffectiviteit van een dergelijke vaccinatie ingeschat en gepubliceerd.3 Daarin is niet alleen naar sterfte, maar ook naar ziektelast en bijbehorende kosten gekeken. De conclusies van deze analyse bevestigen vooralsnog niet de suggestie van de redactie dat grootschalige invoering van vaccinatie bij ouderen niet zinvol zou zijn.
Theo Verheij, Marieke Bolkenbaas, Marc Bonten
Antwoord
Deze reactie van de auteurs op ons redactionele commentaar verrast ons. De keuze om wel de relatieve risicoreductie te presenteren, maar niet het verschil in risico tussen beide groepen is het standaardvoorbeeld van een rooskleurige weergave van effectiviteit. Een halvering van de kans op pneumonie geeft een heel andere indruk dan de uitspraak dat de kans op pneumonie na vaccinatie met 1 procentpunt afneemt, terwijl het om hetzelfde onderzoek gaat. Zowel voor de individuele patiënt als voor de samenleving als geheel is het risicoverschil, en de daarvan afgeleide number needed to treat (vaccinate), de meest relevante parameter.4
De briefschrijvers hebben uiteraard gelijk als ze stellen dat het onderzoek niet was opgezet om na te gaan of er effect was op sterfte, maar als in de eerste zin van het artikel wordt gesteld dat Streptococcus pneumoniae voor veel sterfte bij ouderen zorgt, sterfte wel degelijk werd meegenomen als exploratieve uitkomstmaat, en vervolgens blijkt dat de sterfte volstrekt niet verschilde tussen de twee groepen, dan zouden we niet weten waarom we hier niets over zouden mogen zeggen.
Behalve de in de eerste alinea genoemde keuze om de nadruk te leggen op de relatieve risicoreductie, kan ook bij de keuze voor de per-protocolanalyse als primaire analyse een vraagteken worden gezet. Algemeen wordt de intention-to-treat-analyse als superieur beschouwd. We hebben geen onderbouwing kunnen vinden voor de afwijkende keuze.
Deze kritiekpunten weerhouden ons er niet van om nogmaals onze bewondering uit te spreken voor dit gigantische en complexe onderzoek.
Hans van der Wouden
Literatuur
- 1.↲Van der Wouden H. N = 84.496. Huisarts Wet 2015;58:346.
- 2.↲Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S, Van Werkhoven CH, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015;372:1114-25.
- 3.↲Mangen MJ, Rozenbaum MH, Huijts SM, Van Werkhoven CH, Postma DF, Atwood M, et al. Cost-effectiveness of adult pneumococcal conjugate vaccination in the Netherlands. Eur Respir J 2015 Jul 9. pii: ERJ-00325-2015. doi: 10.1183/13993003.00325-2015; [Epub ahead of print].
Reacties
Er zijn nog geen reacties.