In de geactualiseerde standaarden worden de overwegingen om voor een cumarinederivaat of DOAC te kiezen besproken. DOAC’s zijn een nieuwe generatie antistollingsmedicatie waarbij de INR niet hoeft te worden gemonitord. Dit is bij cumarinederivaten wel nodig. DOAC’s zijn niet minder effectief dan cumarinederivaten en lijken ook onderling niet in effectiviteit te verschillen. Er zijn mogelijk verschillen in veiligheidsprofiel tussen de DOAC’s, maar er is onvoldoende bewijs om op grond hiervan een specifieke DOAC aan te bevelen. Momenteel is alleen voor dabigatran een antidotum beschikbaar (idarucizumab), maar de klinische betekenis hiervan is nog onduidelijk. DOAC’s hebben een praktisch voordeel, omdat ze in een vaste dosering kunnen worden gegeven. Bovendien geven ze een iets lagere kans op intracraniële bloedingen, hoewel het risico op een gastro-intestinale bloeding bij ouderen juist wat hoger is. Terughoudendheid is geboden bij kwetsbare ouderen, patiënten met een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min) en bij een slechte therapietrouw. Denk daarbij onder meer aan cognitieve achteruitgang.
Bespreek dosering met patiënt
Het is raadzaam om bij de behandeling van een diepe veneuze trombose met een DOAC het doseringsschema met de patiënt te bespreken. Voorafgaand aan dabigatran en edoxaban moet vijf dagen laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) worden toegediend. De dosering moet bij deze middelen worden aangepast bij een eGFR < 50 ml/min. Bij apixaban en rivaroxaban zijn deze maatregelen niet nodig, maar wordt met een hogere dosis gestart, die na respectievelijk één of drie weken moet worden aangepast.
Omzettingsschema cumarinederivaat naar DOAC
Ook in de NHG-Standaard Atriumfibrilleren zijn doseringsschema’s voor de verschillende DOAC’s opgenomen en bijbehorende dosisaanpassingen bij een verminderde nierfunctie. Daarnaast worden omzettingsschema’s gegeven van cumarinederivaat naar DOAC en andersom.
Het advies luidt om bij patiënten die een DOAC gebruiken tenminste jaarlijks de nierfunctie te controleren. Dit moet vaker als de nierfunctie verminderd is of gedurende het jaar verslechtert.
De geactualiseerde NHG-Standaarden Atriumfibrilleren en Diepe veneuze trombose en longembolie zijn te raadplegen op de website van het NHG (www.nhg.org).