Verminderen van praktijkvariatie in de eerste lijn

Wij hebben normen vastgesteld bij 84 indicatoren, die zijn afgeleid van de NHG-Standaarden Diabetes mellitus type 2, Cardiovasculair Risicomanagement, COPD en Astma. Deze normen zijn ingericht als ondergrens voor minimaal verantwoorde zorg en voor best practice. Voor de minimale normen is een conceptgrens gesteld op grond van tweemaal de standaarddeviatie onder het gemiddelde. Voor een best practice is als conceptgrens eenmaal de standaarddeviatie boven het gemiddelde gebruikt. Vervolgens zijn deze indicatoren getoetst aan klinische relevantie en waar nodig bijgesteld. Dit gebeurde in consensusbijeenkomsten van kaderhuisartsen en stafverpleegkundigen (n = 9) en de daarna met de huisartsadviesraad. Na definitieve vaststelling zijn de normen verwerkt in een specifieke spiegelrapportage per praktijk. De normen zijn gedurende twee jaar gefixeerd om praktijken de gelegenheid te geven zich te spiegelen aan absolute verbeteringen. Vanaf januari 2016 ontvangt iedere praktijk de driemaandelijkse spiegelrapportage met de minimale en best practice normen. Op grond van deze en andere praktijkinformatie wordt een verbeterplan opgesteld en de interventie ingericht. Praktijken kunnen hun verbeteringen inzien in zowel de actuele benchmarkgegevens van het KIS (Care2U) als de driemaandelijkse spiegelrapportage.

Tijdens regionale feedbackbijeenkomsten worden de resultaten van de huisartsen afgezet tegen elkaar. Het leren van elkaar en voortdurend verbeteren staan hierbij centraal. De beschreven interventie wordt toegepast bij alle zorgprogramma´s. In dit artikel gaan we als voorbeeld in op de eerste resultaten van de interventie bij VVR.

Bij een verhoogd vasculair risico zijn er meerdere relevante uitkomstindicatoren zoals het percentage mensen met een adequate bloeddruk, LDL-cholesterol of dat niet (meer) rookt. In dit voorbeeld gaan we in op het percentage patiënten met een adequate bloeddruk. Het gemiddeld aantal patiënten per huisartsenpraktijk (groepspraktijk, duopraktijk of solist) is 2711. Hiervan komen gemiddeld 229 patiënten (8,4%) met verhoogd vasculair risico in aanmerking voor deelname aan het zorgprogramma. Bij 49 patiënten spelen factoren waardoor zij niet deelnemen aan het programma zoals gebrek aan motivatie, multimorbiditeit, terminale aandoeningen, (zeer) hoge leeftijd of controle in de tweede lijn. Uiteindelijk nemen 180 patiënten per praktijk (6,6%) daadwerkelijk deel aan het zorgprogramma.

Een belangrijke (intermediaire) uitkomstindicator is het percentage patiënten &lt 70 jaar met een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg. In 2016 was het landelijk gemiddelde van alle zorggroepen in Nederland 70%, met een spreiding van 45% tot 78%.1 PoZoB scoort gemiddeld 74% met een grotere spreiding (39,1 tot 90,1%).

In [figuur 1] is de praktijkvariatie (156 huisartsenpraktijken) weergegeven van het percentage patiënten onder 80 jaar met een bloeddruk ≤ 140 mmHg op 1 januari 2016.

Bij de praktijkbezoeken blijkt dat de meeste huisartsen en praktijkondersteuners gemotiveerd zijn om op basis van de aangereikte spiegelinformatie, minimale normen en ondersteuning op maat aan kwaliteit te werken. De interventie heeft draagvlak en ontwikkelt zich door om steeds beter aan te sluiten op de praktijken.2 Er zijn eerste resultaten te melden. Van de elf praktijken die al langer laag scoorden zijn er acht praktijken in de tijd dat de interventie werd ingezet verbeterd tot boven de minimale norm.

Veel best practices verbeteren zich ieder jaar met behulp van het zorgprogramma en daarbij horende kwaliteitscyclus, zonder extra ondersteuning van de zorggroep. Bij een aantal praktijken is dat wel nodig Daarnaast komen er ook nieuwe praktijken die onder de minimale normen scoren bij. Bij het opstellen van het jaarlijkse praktijkplan vragen we aandacht om hier beter op te anticiperen. Komende jaren zullen ook de best practices worden geanalyseerd met als doel om succesvolle werkwijzen die daar worden aangetroffen in andere praktijken te kunnen introduceren.

Niet alle huisartsen staan te juichen. Soms is er weerstand, te weinig aandacht en tijd voor het zorgprogramma, of lijken eerder financiële dan inhoudelijke aspecten op de voorgrond te staan. Dan helpt het dat de financiën via de zorggroep verlopen en de directie namens de leden eisen aan resultaten kan stellen. De huisartsen van PoZoB hebben duidelijk uitgesproken dat ze solidair zijn om collega’s die willen maximaal te ondersteunen naar een hoger niveau. Maar dat bij collega’s die zich onvoldoende inzetten de deelname aan de zorggroep ter discussie komt te staan. Soms is de oorzaak voor het laag scoren te wijten aan langdurige afwezigheid van huisartsen of praktijkondersteuners door ziekte, of recente overname van een voorheen slecht georganiseerde praktijk. Dan is steun door een solidaire en professionele organisatie van groot belang. Het is een gewenningsproces voor huisartsen om resultaatgericht te denken en minimale kwaliteitscriteria vast te stellen en die te monitoren. Echter, elke huisarts vindt het verschil waarbij in de ene praktijk 90% van de mensen met VVR of DM2 een adequate bloeddruk heeft en in een andere slechts 40% klinisch relevant. Natuurlijk wordt ook regelmatig de aard van de praktijkpopulatie als oorzaak van minder presteren besproken, en meegenomen in mogelijke oplossingen voor het verbeteren.

Over de meest effectieve methode voor het verminderen van praktijkvariatie bij zorgprogramma’s in de eerste lijn is nog weinig bekend. Wensing et al. deden onderzoek naar de diverse implementatiestrategieën.3 Zij stelden vast dat er veel methodes zijn die niet of hooguit enigszins effectief zijn. Verbeterprocessen zijn niet eenvoudig, kosten tijd en voortdurende aandacht. Indicatoren geven geen absolute waarde over zorgprestaties maar vormen een aangrijpingspunt voor analyse en verbetering van praktijkvoering en zorg. De gebruikte methodiek ondervindt in de praktijken weerklank voor wat betreft de aanwezigheid van relevante en concrete verbetermogelijkheden van zorg, en zal nog verder kunnen verbeteren.