Tijd voor een kaderopleiding dermato-oncologie

Dat het aantal gevallen van huidkanker is toegenomen, is te merken bij huisartsenpraktijken.123 Een van de manieren om de toenemende zorgvraag aan te pakken, is huisartsen een grotere rol te geven in de behandeling van niet-melanocytaire huidkanker (NMSC).4

In 2014 wees een onderzoek onder 268 huisartsen uit dat 86% een grotere rol wilde spelen in de behandeling van (pre)maligne huidafwijkingen.6 Een deel van hen behandelde sommige huidafwijkingen al: 89,2% verwijderde zelf actinische keratosen (AK), 34,3% basaalcelcarcinomen (BCC), 8,2% de ziekte van Bowen, 6,7% plaveiselcelcarcinomen (SCC) en 3% melanomen. Ongeveer een derde controleerde de volledige huid bij patiënten met aangetoonde huidkanker. Volgens 33,2% konden huisartsen laagrisico-BCC’s zelf verwijderen, volgens 20% gold dat zelfs voor alle BCC’s, en 3% vond dat huisartsen ook SCC’s zouden kunnen verwijderen. Toch gaf maar liefst 73% aan de behandelrichtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie niet te kennen en een aanzienlijk percentage (41,4 tot 79,5%) meldde behoefte te hebben aan meer kennis over (pre)maligne huidafwijkingen. Kanttekening is dat dit onderzoek werd uitgevoerd voordat de NHG-Standaard werd gepubliceerd.

Diagnostiek

De diagnostiek van huidkanker is lastig. Voor de diagnose ‘huidmaligniteit’ door een huisarts geldt een sensitiviteit van 38 tot 42,7% en een specificiteit van 92 tot 98%, en 3% van de als benigne ingestuurde preparaten bleek bij histologisch onderzoek toch maligne te zijn.2, 7 De NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen geeft weliswaar handvatten, maar verbetering van de diagnostiek van verdachte huidafwijkingen is niet voor niets opgenomen in de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde.8

Behandeling

De kwaliteit van de chirurgische verwijdering van huidtumoren door huisartsen is in 2015 retrospectief onderzocht aan de hand van pathologieverslagen.2 Van de bijna 1900 aangevraagde onderzoeken bleek 6,7% maligne, 3,7% premaligne en 89,6% benigne. Gemiddeld excideerde een huisarts per jaar minder dan 1 NMSC en ongeveer 0,14 melanoom. De meeste huidtumoren werden geëxcideerd zonder voorafgaand biopt. Van de BCC’s was 51% niet radicaal verwijderd en van de SCC’s 38,5%.

Opleiding en nascholing schieten tekort

De huid, het grootste menselijke orgaan, komt in de opleiding beperkt aan bod. Het coschap dermatologie duurt vaak maar twee weken en is op sommige opleidingen vervallen.

Kleine chirurgie behoort tot het takenpakket van de huisarts; iedere huisarts is bevoegd. Het is echter geen vast onderdeel van de opleiding. Of je er ervaring in opdoet, hangt af van je opleider of je eerdere werkervaring, of van de tijd die je er zelf in investeert door mee te doen met andere huisartsen of met specialisten. Niet alle huisartsen zijn dus even bekwaam. Een manier om de chirurgische vaardigheden van huisartsen te verbeteren, zou het verplicht uitvoeren zijn van een bepaald aantal ingrepen op een poliklinische OK tijdens de zes maanden durende stage spoedeisende hulp in het tweede jaar. Alle huisartsen zouden verrichtingen op chirurgisch vaardigheids niveau 1 zelfstandig moeten kunnen uitvoeren [tabel]; via aanvullende nascholing kunnen ze dan chirurgisch vaardigheidsniveau 2 halen.

Er is beperkte aandacht voor dermatologie tijdens de opleiding en duidelijke competentie-eisen voor snijdende huisartsen en nascholing ontbreken

Het aanbod van nascholingen dermatologie is beperkt. Als het om dermato-oncologie gaat, beperkt het zich vaak tot plaatjes kijken. Op de NHG STiP-cursus Verdachte huidafwijkingen kun je leren een stansbiopt af te nemen. Ook het aanbod van nascholingen voor kleine chirurgie is minimaal. De scholing blijft meestal beperkt tot basisvaardigheden, zoals diverse hechttechnieken of het opzetten van een chirurgisch spreekuur. Zelf opereer ik regelmatig met een specialist mee om mijn eigen vaardigheden te verbeteren en uit te breiden. Via hem kon ik meedoen met een cursus Mini around the nose, bestemd voor snijdend specialisten in opleiding. In deze cursus werden verscheidene basisplastieken geoefend – zoals de O-Z-, de V-Y- en de H-plastiek – en het vrije huidtransplantaat [figuur 1]. Deze plastieken zijn niet ingewikkeld en kunnen poliklinisch, dus ook in de huisartsenpraktijk, worden uitgevoerd. Op deze cursus leerde ik ook dat in het gelaat veel meer primair kan worden gesloten dan ik dacht.

Huisartsen willen en kunnen een grotere rol spelen in de zorg en behandeling bij NMSC, en gezien de stijgende incidentie van huidkanker lijkt dat ook nodig. In het algemeen hebben huisartsen momenteel echter te weinig kennis en onvoldoende chirurgische vaardigheden om die rol op te pakken. Oorzaken zijn de beperkte aandacht voor dermatologie tijdens de opleiding, het ontbreken van duidelijke competentie-eisen voor snijdende huisartsen en het vrijwel ontbreken van nascholing op dit gebied. De NHG-Standaard vergroot ongetwijfeld de kennis over de geldende richtlijnen voor diagnostiek en behandeling, maar of daardoor ook de kwaliteit van de behandeling verbetert, bijvoorbeeld door minder irradicale excisies, moet men afwachten. Een irradicale excisie kan diverse oorzaken hebben: verkeerde diagnose (diagnostiek), geen of onjuiste marges (richtlijnen), of het mes niet loodrecht op de huid gezet, waardoor er aan het oppervlak voldoende marge is, maar in de diepte niet (techniek).

Opleiding kaderhuisarts dermato-oncologie

Ik pleit voor een opleiding tot kaderhuisarts dermato-oncologie. De basiseisen zouden moeten zijn dat deze huidkanker adequaat kan diagnosticeren en eventueel niet-chirurgisch behandelen. Het aantal praktische nascholingen waarbij huisartsen hun chirurgische vaardigheden kunnen verbeteren of verder verdiepen, is vooralsnog zeer beperkt. Zo is er binnen ons huisartsencentrum een collega met veel interesse in de diagnostiek van huidkanker, maar minder ervaring in de chirurgische behandeling. We betrekken elkaar regelmatig bij de diagnostiek van huidafwijkingen. Indien nodig doe ik de chirurgische behandeling.

Chirurgie zou binnen de kaderopleiding als optie kunnen worden aangeboden. De chirurgische behandeling van NMSC zou mijns inziens verder kunnen gaan dan de huidige NHG-Standaard adviseert. Een hoogrisico-BCC buiten het hoofd-halsgebied kan prima worden verwijderd door een huisarts met interesse in dermato-oncologie [figuur 2]. Een huisarts met voldoende vaardigheden zou zelfs een excisie van NMSC in het hoofd-halsgebied en de H-zone kunnen uitvoeren. In dat opzicht zou een cursus zoals Mini around the nose zeer nuttig kunnen zijn. Kaderhuisartsen kunnen dan tijdens de opleiding chirurgisch vaardigheidsniveau 3 of 4 bereiken en zich als zodanig inschrijven in het CHBB-register. Door ook patiënten van andere huisartsen te zien, kunnen ze vervolgens hun diagnostische en chirurgische vaardigheden verder verbeteren en hun repertoire van ingrepen uitbouwen. Voor herregistratie zou de arts een portofolio moeten overhandigen met een minimum aantal ingrepen, al dan niet uitgevoerd samen met een specialist. Dit is vergelijkbaar met de CASPIR-herregistratie waarbij beoordeelde spirometrieën moeten worden aangeleverd.

Figuur 2 | Een hoogrisico-basaalcelcarcinoom buiten het hoofd-halsgebied kan prima door de huisarts worden verwijderd.

De rol van de kaderhuisarts

Het Competentieprofiel Kaderhuisarts stelt: ‘De kaderhuisarts is een huisarts met specifieke bekwaamheden (…) die bruggen kan slaan tussen zorgaanbieders’.9

Als de zorgvraag te groot wordt, zou de kaderhuisarts andere huisartsen kunnen onderwijzen en adviseren, en bijvoorbeeld betrokken kunnen zijn bij de nascholing voor chirurgisch vaardigheidsniveau 2. Op regionaal niveau zou de arts betrokken kunnen zijn bij afspraken met de tweede lijn over verwijzing en follow-up, en bij de organisatie van nascholingen. Kaderartsen zouden zich kunnen verenigen in een expertgroep voor de ontwikkeling van nascholingen of van meetinstrumenten om huidkanker beter te diagnosticeren.

Een kaderarts dermato-oncologie kan een grote bijdrage leveren aan de kwaliteitsslag die we als huisartsen moeten en willen maken binnen de oncologische huidzorg. Tijd dus om een kaderopleiding hiervoor op te zetten.

Dankbetuiging

Met dank aan Tj.D. Bruintjes, kno-arts en gecertificeerd aangezichtschirurg, voor zijn reactie op eerdere versies van dit artikel. Het idee om chirurgische vaardigheden onder te verdelen in niveaus is ontstaan tijdens gesprekken met W. Theuvenet, plastisch chirurg.

Lees ook de andere artikelen over dit onderwerp:

• ‘Een kaderopleiding dermato-oncologie is prematuur’ van Lex Goudswaard. Huisarts Wet 2019;62(3):35-6. DOI: 10.1007/s12445-019-0040-z.
• ‘Dermato-oncologie is voor álle huisartsen belangrijk’ van Vigfús Sigurdsson. Huisarts Wet 2019;62(3):33-4. DOI: 10.1007/s12445-019-0036-8.