Nieuwe NHG-Standaard CVRM: schatten, overwegen en maatwerk

Eenduidig beleid, onafhankelijk van de hoofdbehandelaar

De NHG-Standaard is het resultaat van een multidisciplinair samenwerkingstraject op initiatief van het NHG, de NIV en de NVVC, en is tevens gepubliceerd als Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement voor gebruik door medisch specialisten, zoals internisten, cardiologen en neurologen (zie de richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten). Uitgangspunt voor de NHG-Standaard en de Multidisciplinaire richtlijn vormde de richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice van de European Society of Cardiology uit 2016. Deze richtlijn is aangevuld met bevindingen uit literatuur op basis van knelpunten en is op diverse onderdelen aangepast aan de Nederlandse situatie. Dat heeft geresulteerd in eenduidig beleid voor alle HVZ-/CVRM-patiënten in Nederland, onafhankelijk van wie de hoofdbehandelaar is.

De NHG-Standaard CVRM is aangevuld met een Praktische handleiding CVRM (zie www.nhg.org), die in meer detail ingaat op medicatiekeuze, doseringen, laboratoriumcontroles van de nierfunctie en elektrolyten, en het te voeren beleid als deze afwijkingen vertonen. We bespreken hier de belangrijkste vernieuwingen.

Een risico hoeft niet altijd in een getal uitgedrukt te worden

Nieuw is de indeling van patiënten in drie risicocategorieën (zeer hoog, hoog en laag-matig) op basis van de cardiovasculaire voorgeschiedenis, mate van diabetes en chronische nierschade, en de aanwezigheid van ernstig verhoogde risicofactoren. Van veel patiënten is de risicocategorie zo aan te wijzen, zonder dat het risico in een getal hoeft te worden uitgedrukt.

Als de categorie niet direct te bepalen is, kan de vernieuwde SCORE-risicotabel uitkomst bieden. In deze tabel is het tienjaarssterfterisico leidend. Een sterfterisico in de komende tien jaar van ten minste 10% geldt als een zeer hoog risico. Een risico op overlijden van 5 tot en met 9% wordt beschouwd als een hoog risico.

De vernieuwde SCORE-risicotabel bevat tevens de risico’s voor ziekte en sterfte (dus inclusief cardiovasculaire morbiditeit). Deze gaan gepaard met grotere onzekerheden en vertonen daardoor enige spreiding. Deze getallen zijn vooral bruikbaar bij de voorlichting aan de patiënt over diens risico.

Andere wijzigingen in de SCORE-risicotabel betreffen de toevoeging van een kolom met mensen die een totaalcholesterol/HDL-cholesterolratio van 3 hebben, het laten vervallen van de vermelding van de risico’s van 70-jarigen en het vervangen van de risico’s van 40-jarigen door die van 45-jarigen.

Veel overwegingen bij het al dan niet starten met medicatie

Leefstijlverandering is bij alle risicocategorieën als vanouds de basis van de behandeling. Aanvullend daarop is bij mensen met een zeer hoog risico meestal medicamenteuze therapie nodig om de bloeddruk en het cholesterol te verlagen. Het is aan te bevelen om bij de hoogrisicogroep medicatie te overwegen. Hierbij speelt onder andere de aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren een rol, zoals premature hart- en vaatziekten bij eerstegraadsfamilieleden, het risico op ziekte ten gevolge van hart- en vaatziekten en de mate waarin de patiënt er in slaagt leefstijlveranderingen door te voeren. Dit vraagt dus om een klinische inschatting van de praktijkondersteuner somatiek (poh-s), in samenspraak met de huisarts.

Meer gedifferentieerde streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol

Voor het definitief vaststellen van een verhoogde bloeddruk adviseert de richtlijn bij afwijkende spreekkamermetingen altijd eerst een ambulante meting te doen om wittejashypertensie uit te sluiten. De voorkeur gaat uit naar de 24-uursmeting.

De algemene streefwaarde voor de systolische bloeddruk is ongewijzigd en blijft < 140 mmHg. Bij patiënten die medicatie goed verdragen en bij mensen met bijvoorbeeld chronische nierschade is < 130 mmHg als streefwaarde te overwegen. Bij ouderen kan men een iets hogere waarde van < 150 mmHg aanhouden.

Een meer in het oog springende wijziging betreft het invoeren van gedifferentieerde streefwaarden voor het LDL-cholesterol. Hier maakt de standaard onderscheid tussen mensen met en zonder hart- en vaatziekten. Bij mensen bekend met HVZ tot en met zeventig jaar geldt voortaan een LDL-cholesterol van < 1,8 mmol/l als streefwaarde. In specialistenkringen was deze waarde al langere tijd gebruikelijk. Bij mensen zonder HVZ met een hoog of zeer hoog risico op cardiovasculaire sterfte en mensen met HVZ ouder dan 70 jaar luidt het advies te streven naar een LDL-cholesterol van < 2,6 mmol/l. De reeds genoemde Praktische handleiding bevat aanwijzingen voor de medicatiekeuze afhankelijk van de uitgangswaarde van het LDL-cholesterol en de streefwaarde.

Minder strenge streefwaarden voor ouderen en laagdrempelig stoppen bij kwetsbaren

De richtlijn besteedt veel aandacht aan het starten en stoppen van medicatie en aanpassen van streefwaarden bij (kwetsbare) ouderen (arbitrair > 70 jaar). Over het algemeen zijn de aanbevelingen voor een medicamenteuze behandeling van het cholesterol terughoudender dan die voor de bloeddruk [tabel]. Zo adviseert de Standaard om bij kwetsbare ouderen zonder HVZ te stoppen met cholesterolverlagende middelen. Voor het nut van behandeling van verhoogde bloeddruk bij ouderen is meer bewijs. Verder geeft de Standaard overwegingen rond het intensiveren van de bloeddrukbehandeling of juist het stoppen of minderen met medicatie bij ouderen.

De overheid heeft ook een rol

Helemaal nieuw in de NHG-Standaard zijn paragrafen over de organisatie van de zorg en interventies op populatieniveau. Zo raadt de standaard de huisarts aan patiënten in de risicocategorieën zeer hoog en hoog risico een cardiovasculair risicomanagementprogramma aan te bieden, zoals nu al in veel ketens in Nederland gebeurt.

Van de nieuwe richtlijn CVRM is op dit moment alleen de multidisciplinaire versie beschikbaar (zie www.nhg.org/). De NHG-Standaard, die inhoudelijk identiek is, evenals bijbehorende NHG-producten (Samenvattingskaartje, Praktische leidraad, Thuisartsteksten), volgen op 6 mei 2019.

De andere paragraaf en de bijbehorende uitgebreide noot betreffen de wenselijkheid van interventies op populatieniveau. De standaard heeft expliciete aanbevelingen voor de overheid over zaken als wetgeving met betrekking tot voeding, kindermarketing, stoppen met roken en een integraal preventiebeleid. Ook staan er mooie adviezen in voor een gezondere leefomgeving, ook op lokaal niveau in wijken, scholen of sportclubs. Het is een duidelijk statement dat medici niet als enige partij verantwoordelijk zijn voor de preventie van hart- en vaatziekten.

Maatwerk

De nieuwe standaard bevat veel meer overwegingen en nuanceringen dan de vorige versie, waarbij lang niet elke vraag met ‘doe het wel’ of ‘doe het niet’ wordt beantwoord. In de nieuwe opzet vormt gezamenlijke besluitvorming met de patiënt de basis van het CVRM. Voorlichting over cardiovasculaire risico’s en de effecten van behandelmogelijkheden (leefstijl en medicatie), en de motivering voor leefstijlverbetering en therapietrouw zijn belangrijker dan dogmatisch gehanteerde streefwaarden en medicatiedwang. In de huisartsenpraktijk zal dit een verschuiving geven in de CVRM-protocollen: meer aandacht voor risicocommunicatie, motivational interviewing en haalbare doelen door zelfzorg en keuzen van de patiënt zelf. Dit betekent dat een individueel zorgplan de basis wordt van het eerstelijnsbeleid. Dat is wennen en maakt het soms ingewikkeld voor de zorgverlener, maar het vormt ook een uitdaging.