Hulp bij zelfdoding als alternatief voor euthanasie

Glas — Hulp bij zelfdoding vormt op dit moment slechts een kleine minderheid van de verzoeken om levensbeëindiging.

© Michael Fousert

Casus | Een 82-jarige dame

Een 82-jarige dame leed zichtbaar aan de gevolgen van gemetastaseerd mammacarcinoom. Zij verzocht de huisarts om levensbeëindiging. Nadat aan de voorbereidende zorgvuldigheidseisen werd voldaan, koos de patiënte voor hulp bij zelfdoding. De huisarts had vooraf geverifieerd dat patiënte geen slik- of maagledigingsstoornis had en dat zij goed rechtop kon zitten. Een dag voor de uitvoering was met patiënte en haar naasten afgesproken om euthanasie toe te passen als er problemen met inname zouden optreden of als patiënte niet binnen dertig minuten zou overlijden. Zodoende werd door de huisarts een waaknaald geplaatst.

Op de afgesproken dag zat mevrouw rechtop in bed. Conform het richtlijnadvies werd gestart met metoclopramide om de passage en opname van de letale drank te bespoedigen. In het gezelschap van haar naasten en haar huisarts dronk patiënte de pentobarbitaldrank op, een minuut later sloot ze haar ogen en zakte ze weg in een coma. Na een vijftal minuten stopte de ademhaling en uiteindelijk overleed patiënte vijftien minuten na inname van de drank.

Beschouwing

Levensbeëindiging op verzoek is een ingrijpende gebeurtenis voor de patiënt en diens naasten, maar ook voor de uitvoerend arts.1 De hierboven beschreven hulp bij zelfdoding via orale toediening van 15 g barbituraatdrank wordt in de Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding niet als voorkeursmethode genoemd.2 Desondanks is in Nederland wereldwijd de meeste ervaring opgedaan met barbituraatdrank als alternatief voor euthanasie. Een belangrijk voordeel van hulp bij zelfdoding is dat de patiënt zelf de barbituraatdrank inneemt, waardoor de autonomie van de patiënt bij de levensbeëindiging meer nadruk krijgt. Patiënt en arts delen de verantwoordelijkheid voor de uitvoering, meer dan bij euthanasie het geval is. Voor veel artsen vermindert dit de draaglast die zij ervaren bij euthanasieverzoeken.3 Dit is een belangrijk punt, want uit verschillende bronnen blijkt dat de balans tussen draagkracht en draaglast voor huisartsen bij euthanasieverzoeken in het geding dreigt te raken.4 Het aantal verzoeken is de afgelopen jaren fors toegenomen en zal nog verder toenemen; hulp bij zelfdoding als alternatief voor euthanasie kan helpen draagkracht en draaglast in evenwicht te houden.5 6

Hulp bij zelfdoding heeft als nadeel ten opzichte van euthanasie dat de orale toediening meer onvoorspelbaarheden oplevert. Naast de gebruikelijke zorgvuldigheidseisen zal men daarom patiëntenselectie moeten toepassen, want hulp bij zelfdoding is niet mogelijk bij een slik- of maagledigingsstoornis. Maar ook bij patiënten zonder slik- of maagledigingsstoornissen is er kans op complicaties.

Volgens gegevens van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) werd in Nederland in 2017 aan 279 patiënten hulp bij zelfdoding verleend; 4% van alle ingewilligde verzoeken voor hulp bij levensbeëindiging.5 Bij 29 van deze 279 patiënten (10%) werd aanvullend euthanasie toegepast, in vier gevallen gebeurde dit omdat er een complicatie optrad: stridor (n = 1), kokhalzen of braken (n = 2) en verdere weigering van inname door de vieze smaak (n = 1). Deze getallen komen overeen met eerder gerapporteerde gegevens.3 6 In de overige gevallen (n = 25) was het afgesproken tijdsinterval overschreden. Dit tijdsinterval verschilde per patiënt en varieerde tussen 15 en 120 minuten (de richtlijn adviseert 120 minuten).

Van de 25 patiënten bij wie het tijdsinterval werd overschreden, gebruikten er 12 (48%) chronisch opioïden. Deze middelen vertragen de maag-darmpassage en de opname van de barbituraten.7 Chronisch opioïdengebruik hoeft echter geen contra-indicatie te zijn om hulp bij zelfdoding te bieden. Uit de analyse van de 250 patiënten die alleen de drank innamen bleek namelijk dat 37% opioïden hadden gebruikt; de gemiddelde tijd tot overlijden was voor deze patiënten slechts twee minuten langer dan voor degenen die geen opioïden gebruikten: 21 versus 19 minuten.

Naast chronisch opioïdengebruik kunnen ook andere factoren de maag-darmpassage beïnvloeden. Geopperd is dat een vetrijke maaltijd zou kunnen interfereren met de maag-darmpassage en met de opname van lipofiele barbituraten, maar dit is nooit onderzocht. Wel adviseert men om twaalf uur van tevoren te beginnen met metoclopramide in te nemen om de maag-darmpassage te bespoedigen.

Het tijdsinterval tussen de toediening van de barbituratendrank en het overlijden was bij de 279 geanalyseerde patiënten gemiddeld 20 minuten, met uitersten van 5 tot 120 minuten; bij 85% duurde het minder dan 30 minuten. Dit komt overeen met eerder gepubliceerde gegevens. De variatie in het tijdsinterval is kleiner dan vóór 2012, toen men nog 9 in plaats van 15 g barbituraatdrank gebruikte.5 7 8 De gemiddelde tijd tot overlijden was destijds 30 minuten; het besluit (op basis van Zwitserse gegevens) om de dosis barbituraten in de drank te verhogen verkortte deze termijn.2 8

Het gemiddelde tijdsinterval tussen toediening en overlijden is bij hulp bij zelfdoding nog steeds langer dan bij euthanasie (gemiddeld 10 minuten). Sommige artsen hebben die langere tijdsduur wel een nadeel genoemd van hulp bij zelfdoding. Anderzijds zagen sommige naasten juist de kortere duur tot overlijden bij euthanasie als nadeel: zij vonden de overgang van leven naar dood, die bij een aantal patiënten snel optreedt, te abrupt.3 Sinds de invoering van de hogere barbituraatdosering zijn deze overwegingen overigens niet meer geëvalueerd.

Conclusie

Levensbeëindiging op verzoek is een ingrijpende gebeurtenis voor alle betrokkenen. Hulp bij zelfdoding vormt op dit moment slechts een kleine minderheid van de verzoeken om levensbeëindiging. Wanneer men anticipeert op mogelijke complicaties en spreiding van tijdsduur tot overlijden, is hulp bij zelfdoding een goed alternatief voor euthanasie met voordelen voor patiënt en arts. Een belangrijk voordeel is dat het de draaglast van de arts verlicht doordat de autonomie van de patiënt meer nadruk krijgt.