Een regionaal protocol voor wondbehandeling

Inleiding

In een eerstelijnsnormpraktijk komen per jaar gemiddeld vijftig scheur- en snijwonden, elf bijtwonden en twee tot drie keer een ulcus cruris voor.12 De incidentie van decubitus is niet bekend.1234 Omdat er een wildgroei aan verbandmiddelen was ontstaan, gepaard gaand met een aanzienlijke kostenstijging van de wondverzorging, is in de regio Midden-Kennemerland in 2011 een multidisciplinair eenvoudig protocol voor wondbehandeling opgesteld (zie [bijlage]), dat gebruikmaakt van goedkope verbandmaterialen.5 Het uitgangpunt was dat er geen bewijs was voor de meerwaarde van de vele (meestal dure) wondbedekkers.135678910 Het regionale protocol is gebaseerd op richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en het Academisch Medisch Centrum, de Federatie Medisch Specialisten, het Radboudumc, het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging, en het Transmuraal netwerk Midden-Holland.237911121314151617 Om een indruk te krijgen van de implementatie en de werkzaamheid van dit protocol voerden we in onze huisartsenpraktijk een retrospectieve evaluatie naar deze vorm van wondbehandeling uit.

Het protocol is in onze regio geïmplementeerd door de huisartsen, het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk en de thuiszorg-organisaties. Het wordt onderwezen via FTO’s en in regionale nascholingen. Om het protocol te implementeren hebben we het in onze praktijk tijdens een werkoverleg met de huisartsen besproken. Vervolgens legden we op elk bureau een uitdraai van het protocol neer. Meer ervaren collega’s begeleidden de huisartsen die minder ervaring hadden met wondbehandeling. De huisarts spoelde de wonden en verbond deze.18192021 De meeste patiënten konden daarna zelf hun wonden verbinden. Controle gebeurde bij de huisarts, aanvankelijk twee keer per week en later eenmaal in de een tot twee weken. Als hoofdbehandelaar gaf de huisarts in voorkomende gevallen informatie over het protocol aan de thuiszorgmedewerkers en wondverpleegkundigen, zodat zij de wonden op dezelfde manier zouden behandelen.45 De thuiszorgmedewerkers en wondverpleegkundigen gaven geregeld (wekelijks) telefonisch door hoe de wondgenezing verliep en bij complexe wonden waren zij vaak ook aanwezig wanneer de huisarts de wond kwam controleren.

We hebben deze retrospectieve evaluatie uitgevoerd in een normpraktijk (ongeveer 2600 patiënten), waar drie huisartsen en vier doktersassistenten werkzaam zijn, allen parttime. Van de patiënten is 23% ouder dan 65 jaar (het landelijk gemiddelde is 18%). De evaluatie vond plaats in de periode van 1 januari 2014 tot 1 juli 2019. Hierbij beschreven we de patiënt- en wondkarakteristieken en keken we naar de duur van de wondgenezing. De gegevens haalden we uit de patiëntendossiers van het huisartsinformatiesysteem. We selecteerden patiënten op basis van de ICPC-codes S97 (ulcus cruris/decubitus/chronisch ulcus), S97.01 (ulcus cruris), S97.02 (decubitus), S17 (schaafwond/schram/blaar), S18 (scheurwond/snijwond) en S14 (brandwond).

Resultaten

We selecteerden 457 patiënten, van wie uiteindelijk 183 patiënten (met 236 wonden) overbleven die we volgens het protocol behandelden. De overige patiënten vielen af omdat ze een hechtwond hadden (verreweg de grootste groep) of een wond die niet door de huisarts werd behandeld.

De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 55 jaar (standaarddeviatie 27 jaar) en er waren iets meer vrouwen (54,1%) dan mannen. We maakten onderscheid tussen acute (< 2 weken), niet-acute (2 tot 4 weken) en chronische wonden (> 4 weken). Dat deden we omdat de meeste ongecompliceerde acute wonden binnen twee tot vier weken genezen of een duidelijke genezingstendens laten zien.11822 De wonden waren vooral gelokaliseerd op het scheenbeen (ulcus cruris venosum; 21,2%), de tenen (waaronder diabetische ulcera; 14,4%), de handen (12,7%) en de enkels (mediale en laterale arteriële ulcera; 7,2%). Het meest kwamen ulcera (51,7%), brandwonden (12,7%) en schaafwonden (11,0%) voor. Ongeveer een kwart van de patiënten (24,6%) had meerdere wonden.

Bij 80,1% van de wonden gaven we vier tot zes lagen paraffinegaas, met of zonder zinkolie. Oppervlakkige acute schaafwonden en oppervlakkige tweedegraads brandwonden behandelden we met alleen paraffinegaas. Droge ulcera, impetigo vulgaris en bullosa, paronychia (na eventuele evacuatie van débris), intertrigo, geïnfecteerde stomaopeningen en piercings, en decubitus met niet te vermijden blootstelling aan defecatie en urine behandelden we zonder paraffinegaas met alleen zinkolie, afgedekt met niet-steriele gazen (19,9%).

[Tabel 1] geeft de gemiddelde genezingsduur van de acute, niet-acute en de chronische wonden weer. Van de wonden is 97% zonder verwijzing genezen. Verwijzen gebeurde bij vier patiënten (1,7%), waarna eenmaal een huidtransplantatie en tweemaal een amputatie plaatsvond. In 1,3% van de gevallen is de patiënt overleden of verhuisd.

Beschouwing

Dit onderzoek in één huisartsenpraktijk laat een snelle genezing zien van zowel acute als chronische wonden, waarbij de behandeling bestond uit spoelen, vier tot zes lagen paraffinegaas en zinkolie. Het vernieuwende aan het gebruikte regionale wondprotocol is dat vochtige wonden, ongeacht de duur, de locatie, de etiologie, het stadium en de kleur (geel, rood of zwart), op dezelfde wijze worden behandeld én dat er sprake was van een herwaardering van zinkolie. Vochtige chronische wonden, waaronder veneuze, arteriële en diabetische ulcera, bleken binnen drie tot zes weken te genezen. In de literatuur gaat men uit van een behandelduur van drie maanden voor veneuze ulcera en twee tot vijf maanden voor diabetische ulcera.179 De snelle genezing van ulcera in ons onderzoek lijkt de werkzaamheid van het regionale protocol te ondersteunen.

Tijdens de implementatie bleek dat alle huisartsen dankzij dit protocol snel expertise opbouwden in de behandeling en controle van wonden. Het gebrek aan ervaring met de behandeling van wonden bij huisartsen kan bij de implementatie van dit protocol een belemmering vormen. Dit kan mogelijk worden ondervangen door het regionale protocol in een nascholing met praktijkvoorbeelden toe te lichten. Thuiszorgmedewerkers en de wondverpleegkundigen zouden eveneens via nascholing of individuele coaching uitleg moeten krijgen over het protocol.

Een beperking van deze evaluatie is dat deze in een huisartsenpraktijk is verricht met gemotiveerde zorgverleners die veel aandacht hadden voor wondbehandeling. De resultaten van deze evaluatie zijn volgens ons genoeg reden om ons regionale eenvoudige protocol voor wondbehandeling verder op grotere schaal te onderzoeken op (kosten)effectiviteit en, bij een positief resultaat, te verwerken in een landelijke richtlijn wondbehandeling in de huisartsenpraktijk.