Getromboseerde anale randvene: incideren of afwachten?

Het beste beleid is uitleg en geruststelling. De vraag is of een incisie in dit stadium nog heilzaam is. Vooral in de acute fase, bij erg veel klachten, is een incisie zinvol. Waarschijnlijk is de trombus bij meneer Pietersen al aan het verweken en fibroseren. Daarom kunt u beter het spontane beloop afwachten.

Achtergrond

Een getromboseerde anale randvene wordt ook wel ‘perianale trombose’, ‘anale trombus’ en ‘getromboseerd uitwendig hemorroïd (aambei)’ genoemd. Laatstgenoemde aanduiding is echter onjuist omdat er geen sprake is van hemorroïdweefsel. De getromboseerde anale randvene is een acuut ontstane, meestal zeer pijnlijke zwelling bij de anus die de patiënt het lopen en zitten haast onmogelijk maakt [figuur 1]. Het is een gladde, donkerrode of livide zwelling, ontstaan door trombusvorming in een randvene op de rand van de anus. Bij aanraking is de zwelling zeer pijnlijk. Rondom de zwelling is vaak oedeem aanwezig, vooral als de zwelling al meerdere dagen bestaat.

Figuur 1 | Een getromboseerde anale randvene

De etiologie van de aandoening is niet duidelijk. Mogelijk is er een relatie met zwangerschap, obstipatie of een verkeerd defecatiegedrag. Onbehandeld verdwijnt de zwelling uiteindelijk vanzelf door resorptie van de trombi. Hooguit kan er een huidflapje (mariske) achterblijven. Er is geen duidelijke relatie met varices, noch met hemorroïden.

Meestal komt de patiënt kort na het ontstaan met veel klachten op het spreekuur. Incideren van de zwelling onder lokale anesthesie en exprimeren van de trombus of trombi in de acute fase is goed uitvoerbaar en verlicht de pijn direct. Excisie van trombus en bloedvat is mogelijk effectiever, maar ingrijpend en in de eerste lijn in Nederland is er geen ervaring mee.14 Excisie vereist meer chirurgische ervaring en geeft een groter wondbed, met meer kans op bloeding.5 Daarbij heeft incideren het voordeel dat het direct toepasbaar is tijdens het spreekuur. Ruim incideren en goed exprimeren van de trombus dragen bij aan de effectiviteit van de ingreep.

Komt de patiënt ná de acute fase, dan is chirurgische behandeling minder heilzaam, mede omdat de klachten vaak al aan het afnemen zijn en de trombus spontaan verweekt en wordt geresorbeerd.346 Lokaal aanbrengen van een calciumantagonist (diltiazemhydrochloride vaselinecrème FNA) of nitraat (isosorbidedinitraat vaselinecrème FNA) heeft mogelijk ook een heilzaam effect.147 Het gebruik van deze middelen voor deze indicatie is off-label.

Indicaties en contra-indicaties

De belangrijkste indicatie voor behandeling is een patiënt die in de acute fase met veel klachten op het spreekuur komt.89 Meestal bestaat het probleem dan minder dan 3 dagen. Met enige vaardigheid is de behandeling goed uitvoerbaar tijdens het spreekuur. Speciale voorbereiding is niet nodig en er zijn geen risico’s. Een verwijzing naar de tweede lijn betekent tijdverlies en genereert onnodige kosten.

Valkuilen

De aandoening moet niet worden verward met marisken. Marisken zijn niet-pijnlijke huidflapjes rond de anus en geven hooguit wat ongemak bij het schoonhouden. Behandeling is niet nodig. De getromboseerde anale randvene moet ook worden onderscheiden van een prolaberend hemorroïd. Deze laatste aandoening ontstaat zelden acuut. Een belangrijk verschil is dat het hemorroïd door het anale kanaal naar buiten prolabeert en (meestal) daarin kan worden teruggeduwd. Een zeer pijnlijke zwelling naast de anus of in de bilnaad kan ook een perianaal abces zijn. Dit dient onder verdoving te worden geïncideerd, waarbij meestal veel pus afvloeit.89

Verrichting

Voorbereiding

Geef de patiënt uitleg over de gang van zaken. Na de ingreep zijn er geen beperkingen en de klachten verdwijnen doorgaans direct. De incisie is na adequate verdoving niet pijnlijk.

Stapsgewijze beschrijving

• Laat de patiënt op de zij liggen met opgetrokken knieën.

• Neem plaats op een laag krukje en richt de onderzoekslamp goed op de anale regio; laat de patiënt eventueel de bovenste bil optillen.

• Reinig de zwelling en omgeving, gebruik eventueel een desinfectans zonder alcohol.

• Geef lokaal anesthesie [figuur 2]: aspireer eerst om intravasale toediening te voorkomen, injecteer daarna langzaam onder de huid van de zwelling (dit is even pijnlijk).

  

• Maak een radiaire incisie van ongeveer 1,5 cm, voldoende diep in de zwelling [figuur 3].

  

• Optioneel: maak de trombus los van de omgeving met een prepareerschaar [figuur 4].

  

• Exprimeer de trombus met duim en wijsvinger of met 2 wijsvingers [figuren 5 en 6].

  

   

  

• Verwijder met de scherpe lepel andere eventueel aanwezige trombi.

• Controleer de hemostase (druk zo nodig gedurende enkele minuten af) en breng een flink aantal gazen aan.

Complicaties en nazorg

Meestal is er enig bloedverlies, maar dit geeft eigenlijk nooit problemen. Bij een te kleine incisie of incomplete evacuatie van de trombus kan een recidief ontstaan. Infecties komen zeer zelden voor.

Nabehandeling en controle zijn niet nodig, tenzij er opnieuw veel pijn of zwelling ontstaat. De incisie geneest vanzelf binnen enkele dagen. Douchen en defecatie zijn als normaal mogelijk.