Kindgerichte zorg bij medische verrichtingen

Elke zorgprofessional die wel eens kinderen ziet, herkent de uitdaging: wat doe je wanneer je een kind in de oren of in de keel moet kijken, een wrat moet aanstippen, bloed moet prikken of een abces moet openen? Bereid je het kind en de ouders voor? Probeer je het kind te overtuigen dat het allemaal wel meevalt of zet je juist even door omdat het nu eenmaal moet gebeuren? Doe je het tussendoor of plan je een nieuwe afspraak in? Wat doe je als het kind niet wil? Stop je, vraag je of de ouders het kind stevig willen vasthouden of neem je weleens je toevlucht tot een houdgreep? Het zijn handelingen waar we als arts niet altijd bij stilstaan; de volgende patiënt zit te wachten en je moet zo snel mogelijk door. Dit staat haaks op het tempo van het kind. De praktijk is ook niet ingericht op kinderen: vaak is het belangrijker dat iets gebeurt dan hoe het gebeurt. Het kind krijgt pas aandacht als het de eerstvolgende keer begint te huilen bij het zien van uw gezicht. Huisartsen hebben eigenlijk niet goed genoeg geleerd hoe ze met kinderen moeten communiceren, welke woorden ze kunnen gebruiken en welke beter niet. Dat laten we vooral over aan de individuele intuïtie.1

Procedureel leed

Patiënten van alle leeftijden ervaren angst, pijn en verzet tijdens (kleine) verrichtingen. Dat wordt ook wel ‘procedureel leed’ genoemd. Procedureel leed kan een grote impact hebben op de beleving van kinderen en hun ouders, en op hun vertrouwen in de zorg. Het kan ertoe leiden dat een noodzakelijke verrichting mislukt of dat er dwang gebruikt wordt.

Het gevolg is anticiperende angst, wantrouwen jegens de zorg(verlener) en soms zelfs posttraumatische stress, niet alleen bij het kind maar ook bij de ouders. Fysieke of psychologische dwang is schadelijk, haast nooit in het belang van het kind en bovendien in strijd met fundamentele kinderrechten. Dwang is eigenlijk alleen te rechtvaardigen bij zeer acute ingrepen, die binnen de huisartsenpraktijk zelden van toepassing zijn, maar toch wordt dwang nog vaak toegepast als een kind zich verzet tegen een verrichting.15

Er bestaan allerlei effectieve technieken en methoden om kinderen en hun ouders te begeleiden tijdens een medische verrichting, denk aan contact maken, informatie verstrekken, voorbereiden, afleiden door bijvoorbeeld een ontspanningsoefening of een spelletje, en de juiste woorden gebruiken.12 Hoewel deze technieken allemaal effectief zijn, weet je niet op voorhand wat bij een kind gaat werken en wat niet. Het gaat dus niet om het toepassen van een standaard trucje, maar om zorg op maat en een multimodale aanpak. Op korte termijn is het doel comfort te verschaffen tijdens de verrichting zodat deze slaagt, het doel op lange termijn is dat kind en ouders vertrouwen blijven houden in de zorg en in de zorgverlener. Deze ‘procedurele comfortzorg’ pakt 3 gelijktijdig optredende fenomenen van procedureel leed aan: pijn (sensatie, beleving), angst (emotie) en focus (psychologisch-cognitieve activiteit) [figuur]. Daarvoor zijn 7 samenhangende strategieën geformuleerd, de 7 P’s.2

Figuur | Procedureel leed en de multimodale behandeling2

• Procedure vooraf bespreken: wat betekent deze procedure voor dit kind?

• Preventie: is deze handeling noodzakelijk? Moet het nu?

• Psychologische en cognitieve technieken om angst om te zetten in vertrouwen (voorbereiden, helpende taal, afleiden).

• Pijnmanagement: wegnemen van procedurele pijn.

• Proces en omgeving zo inrichten dat stressvolle informatie wordt vermeden en gebeurtenissen voorspelbaar worden.

• Procedurele sedatie: het gebruik van angstreducerende medicijnen.

• Postprocedurezorg: een bewuste reflectie over wat goed ging.

Hierna behandelen we een aantal direct toepasbare, eenvoudige technieken om pijn en angst te verminderen en vertrouwen te creëren. Dat vertrouwen is cruciaal. Kinderen die vertrouwen hebben in hun behandelaar en diens verrichtingen ervaren minder pijn, angst en stress, hebben een betere therapietrouw, werken beter mee, genezen sneller, hebben minder traumatische herinneringen en houden meer vertrouwen in de zorg. Om vertrouwen te winnen, zijn informatie en voorbereiding heel belangrijk. Bij het informeren moeten de taal en de houding zijn afgestemd op de inhoud, op wat het kind daadwerkelijk zal beleven. Bij de voorbereiding gaat het om het managen van verwachtingen, het organiseren van voorspelbaarheid en het vermijden van onverwachte gebeurtenissen.236

Helpende taal

Als je mensen vertelt dat iets pijn gaat doen, dan gaat het ook pijn doen. Onjuiste informatie (‘Het duurt maar 10 seconden’), aftellen tot de prik (‘3, 2, 1 daar komt de prik!’) of tot de prik eruit is (‘We zijn bijna klaar, zullen we samen aftellen vanaf 10?’), of excuses aanbieden (‘Sorry hoor, dit is echt even gemeen’), hoe goed bedoeld ook, hebben een negatieve focus: ze vestigen de aandacht op de angst en pijn en maken die juist erger. Het werkt beter als je met de juiste woordkeuze en houding de aandacht van het kind weet te verleggen naar een positieve focus, weg van de angst en de pijn.127 Dit zogeheten ‘helpende taal’ vergt oefening, maar wordt in ontspannings- en afleidingstechnieken al geruime tijd toegepast. Dat de woordkeuze een positief effect kan hebben op de beleving van angst en pijn is uitgebreid bevestigd in de wetenschappelijke literatuur.714 Met helpende taal is een wereld te winnen, maar dat is op zichzelf niet voldoende. Het primaire doel blijft een evenwaardige relatie en verbinding met het kind; zie de voorbeelden in [tabel 1] en [tabel 2].

Tabel 1 | Positieve focustaal om pijn en angst weg te nemen bij kinderen

Tabel 2 | Praktische tips bij medische handelingen

Andere technieken

Een tweede bewezen effectieve techniek die eenvoudig kan worden toegepast, is het spiegelen van de patiënt. Als de zorgverlener de lichaamshouding van de patiënt overneemt, voelt deze zich onbewust meer begrepen. Ook dit druist in tegen wat huisartsen in de opleiding leren, namelijk een rustige, aardige en open houding aannemen. Soms werkt die houding echter averechts; dan kan spiegelen helpen. Soms moet je even naast het kind gaan zitten, met de benen bungelend over de rand van de onderzoeksbank, om contact te maken. Dat kan ervoor zorgen dat het kind zich meer begrepen en prettiger voelt.1516

Er zijn nog meer eenvoudige technieken waarmee je de emotie van een kind binnen enkele minuten kunt doen bewegen van angst naar vertrouwen, bijvoorbeeld wanneer het al bang is zodra het spreekkamer binnenkomt of bang wordt zodra het wordt onderzocht. Er is uitstekend videomateriaal gepubliceerd waarmee je deze technieken in korte tijd zelf kunt leren.17

Topicale pijnstilling

Prikpijn bij kinderen kan in de praktijk adequaat behandeld worden door standaard topicale anesthesie aan te bieden bij naaldprocedures, tenzij het kind dat niet wil. Emla®-crème of een Emla®-pleister kan vanaf de geboorte worden gebruikt bij kinderen die geboren zijn na een zwangerschap > 37 weken. De Emla® moet ≥ 60 minuten inwerken, de witte verkleuring van de huid trekt binnen ongeveer 15 minuten na verwijdering weg. Rapydan®-pleisters werken binnen 30-45 minuten, maar mogen pas gebruikt worden bij kinderen ≥ 3 jaar. Topicale anesthesie werkt sneller, vaak al na 30 minuten, bij kinderen met constitutioneel eczeem of een ander huiddefect.18

Een andere topicale behandeling bij prikpijn is vibratie­koeling (Buzzy®). Tactiele stimulatie, eerst op de prikplaats en vervolgens proximaal, onderdrukt tijdelijk de lokale pijn­geleiding.1921 Buzzy® is net zo effectief als een (veel duurdere) VR-bril en is vooral goed te gebruiken bij kinderen met een cognitieve beperking.2122 Bij kinderen van 4-12 jaar is Buzzy® vergeleken met het spelen van een spelletje op de smart­phone tijdens een bloedafname. De pijnscores waren in beide groepen gelijk, maar 25% had aanzienlijke pijn, waarschijnlijk omdat de kinderen geen topicale pijnmedicatie hadden gekregen. Afleidingstechnieken zoals Buzzy® kunnen procedureel leed op zichzelf dus niet helemaal voorkomen.23

Bij kleine chirurgische verrichtingen, zoals het hechten van een snijwond of het nemen van een huidbiopt, wordt lokale infiltratieanesthesie meestal als onaangenaam en pijnlijk ervaren. Dit kan ondervangen worden door vlak voor de infiltratie 1 ml natriumbicarbonaat 8,4% toe te voegen aan 10 ml lidocaïne 1 of 2%. Deze oplossing maakt het anesthe­ticum minder zuur en daardoor de prik minder pijnlijk; ze kan het best gemaakt worden vlak voor gebruik. Andere tips bij lokale infiltratieanesthesie zijn: gebruik de dunst mogelijke naald. (< 24G) en warm de gebufferde oplossing op tot lichaams­temperatuur (bijvoorbeeld door de spuit enige tijd in de hand te houden).2425

Concluderend

Procedureel leed bij kinderen kan alleen worden bestreden met een consistente, multimodale aanpak. In de hectiek van de praktijk kan het contra-intuïtief aanvoelen om het logistieke werkproces aan te passen aan het tempo van het kind, maar de beloning is enorm. Als het lukt om het comfort van kinderen tijdens een verrichting te verhogen en hun pijn, angst en stress te verminderen, behouden zij en hun ouders vertrouwen in de zorg, lukken verrichtingen vaker, wordt de zorg efficiënter en neemt het werkplezier van het hele team toe.