Scheur- of lapverwonding bij dunne huid

Een scheur- of lapverwonding (skin tear) is een traumatische wond waarbij de epidermis van de dermis wordt gescheiden of waarbij dermis en epidermis van de onderliggende structuren worden gescheiden.1 Deze verwondingen komen vaker, maar niet uitsluitend, voor bij zeer oude of zeer jonge patiënten, en bij patiënten die ernstig of chronisch ziek zijn.2 De oudere huid verdraagt schuifkrachten, wrijving en stomp letsel minder goed.3

Waarmee komt de patiënt?

De patiënt komt met een pijnlijke (scheur)verwonding, die meestal is ontstaan na een klein trauma zoals stoten van een extremiteit. Meestal bloedt de wond en komt de patiënt voor wondbehandeling.

Etiologie en pathogenese

De huid is opgebouwd uit de epidermis, de dermis en subcutaan vetweefsel. De epidermis, de buitenste laag, bestaat uit meerlagig verhoornend plaveiselepitheel. De dermis is een bindweefsellaag, die bloedvaten, zenuwtakjes, haarfollikels, klieren en lymfebanen bevat. Tussen de epidermis en de dermis ligt de epidermale basale membraan, die een belangrijke rol speelt bij de aanhechting van de epidermis aan de dermis. De epidermis is onregelmatig gevormd, met vingervormige plooien die tot in de dermis reiken. Deze plooien, de retelijsten, verankeren de epidermis aan de dermis zodat beide als 1 huidlaag bewegen.4

Met het stijgen van de leeftijd nemen de elasticiteit en de treksterkte van de huid af door een aantal fysiologische veranderingen. De epidermis wordt dunner, dermaal en subcutaan weefsel gaan verloren en de retelijsten vervlakken. Daardoor laat de epidermis gemakkelijker los van de epidermis, zodat kleinere traumata al een huidflapverwonding kunnen veroorzaken.3

De meest voorkomende oorzaken van een huidflapverwonding zijn letsel door hulpmiddelen (krukken, rolstoel, winkelwagen, scootmobiel), het verplaatsen van de patiënt, een val, dagelijkse activiteiten en wondbehandeling (pleisters verwijderen).35 De meest voorkomende locaties zijn de extremiteiten, in het bijzonder onderarmen en schenen.3

Risicofactoren voor het ontstaan van een scheur- of lapverwonding zijn leeftijd, immobiliteit en motorische beperkingen, ondervoeding en dehydratie, langdurig gebruik van corticosteroïden, cognitieve stoornissen, afhankelijkheid van zorg, neuropathie, polyfarmacie, de aanwezigheid van ecchymosen en eerdere scheur- of lapverwondingen.35

Differentiaaldiagnose en epidemiologie

Bij een scheurverwonding zonder bekende oorzaak staan ulcus cruris of decubitus graad 2 of 3 in de differentiaaldiagnose.

Hoe vaak huisartsen worden geconfronteerd met een scheurverwonding is niet bekend. De ICPC-codes S17 (schaafwond/schram/blaar) en S18 (scheurwond/snijwond) hebben een incidentie van respectievelijk 11,3 en 22,1 per 1000 patiëntjaren.6 Scheurverwondingen komen vaker voor op hogere leeftijd. Wereldwijd worden binnen verpleeghuizen en verzorgingshuizen prevalenties genoemd van 9-54%.27

Anamnese en onderzoek

Vraag naar de volgende zaken:

• de oorzaak van de verwonding

• eerdere scheur- of lapverwondingen

• comorbiditeiten

• afhankelijkheid van zorg voor algemene dagelijkse levensverrichtingen

• gebruik van medicatie zoals corticosteroïden of anticoagulantia

• aanwijzingen voor een verminderde voedingstoestand of dehydratie

• klachten van een droge huid of blauwe plekken

• de vaccinatiestatus tegen tetanus

Beschrijf de locatie en grootte van de verwonding. Maak een inschatting van de exsudaatvorming (droog, vochtig of nat), kijk of er weefselverlies heeft plaatsgevonden en beoordeel de conditie van de omliggende huid en de huid in het algemeen.

Scheur- of lapverwondingen kunnen worden ingedeeld volgens de payne-martinclassificatie:13

• categorie I zijn scheurwonden zonder weefselverlies (lineair of huidflaptype) [figuur 1]

• categorie II zijn scheurwonden met weefselverlies waarbij een deel van de epidermale huidflap verloren is gegaan; maak onderscheid tussen gering weefselverlies (< 25%), en matig tot groot weefselverlies (> 25%) [figuur 2]

• categorie III zijn scheurwonden met volledig weefselverlies, waarbij de hele epidermale huidflap verloren is gegaan [figuur 3]

Figuur 1 | Scheurwond categorie I, zonder weefselverlies

Figuur 2 | Scheurwond categorie II, met enig weefselverlies

Figuur 3 | Scheurwond categorie III, met volledig weefselverlies

Beleid

Doel van de behandeling is een vochtig wondklimaat te realiseren om de genezing te bevorderen, infectie te voorkomen, de huid te beschermen en verdere beschadiging van de wond bij het wisselen van het verband te voorkomen. Als er geen complicaties optreden, duurt de genezing 7-10 dagen.3

Schoonmaken en hechten

• Schoonmaken. Spoel een verse flapverwonding schoon met een zachte straal lauwwarm kraanwater.12 Verwijder eventuele corpora aliena of grote bloedstolsels.2 Plaats de huidflap bij wonden van categorie I en II met behulp van een chirurgisch pincet terug bij de wondranden.

• Approximeren van de wondranden. Soms lukt het met een hechting door een dikkere huidlap de wondranden iets dichter bij elkaar te brengen. Hechten is vaak niet mogelijk omdat de huid zo dun is dat ze kapot wordt getrokken als het hechtmateriaal onder spanning komt [figuur 4]. Als de huidflap heel dun is, gebeurt dit soms ook bij steristrips. Vaak kunnen de wondranden met siliconenverband wel dichter bij elkaar gebracht worden omdat de trekkracht over de hele huid wordt verdeeld. Bij wonden van categorie I en II kan eventueel weefsellijm (2-octylcyanoacrylaat) gebruikt worden om te flap te fixeren.2

Verbinden

Welk verband het meest geschikt is, hangt af van de categorie wond en de exsudaatvorming.1

• Categorie-I-scheurwonden. Dek af met een siliconenverband (Mepitel One® of Cuticell Contact®).

• Categorie-ll-scheurwonden. Handel naar gelang van de vochtigheid. Bij droge wonden kan een siliconenverband of een hydrogel worden gebruikt, bij vochtige wonden kan het best een siliconen- of schuimverband worden gekozen, bij natte wonden gaat de voorkeur uit naar hydrofibers of alginaten.

• Categorie-lll-scheurwonden. Kies bij droge wonden voor een siliconenverband, bij vochtige wonden voor een schuim- of siliconenverband en bij natte wonden voor hydrofibers of alginaten.

• Minder geschikte verbandtypen. Vaselinegazen zijn minder geschikt voor flapverwondingen omdat ze kunnen verschuiven, waardoor de huidflap beschadigt. Ook folie en hydrocolloïdverbanden worden afgeraden in verband met het risico op verweking en op het opnieuw beschadigen van de wond bij verwijdering van het verband.3

Het verbandmateriaal moet 2 cm buiten de scheur- of lapverwonding reiken.1 Geef op het verband de richting aan waarin het verwijderd moet worden zodat de verwonding niet verder beschadigt.2 Fixeer het gekozen verband met gaas en een windsel. Wees voorzichtig met pleisters op de huid, want (frequent) lostrekken kan nieuwe (flap)verwondingen veroorzaken. Aangeraden wordt het primaire verband minimaal 5-7 dagen in situ te laten, zodat de huidflap kan hechten aan de onderlaag. Een siliconenverband kan 7-10 dagen in situ blijven. Wanneer het secundaire verband is verzadigd, moet de wond worden geïnspecteerd en de wondbedekker gewisseld.

Overige maatregelen

• Tetanus. Vraag naar de tetanusvaccinatiestatus en geef indien nodig profylaxe (zie de NHG-Behandelrichtlijn Tetanusprofylaxe).38

• Comorbiditeit. Veel ouderen hebben perifeer oedeem en een wond op een oedemateuze extremiteit geneest niet of zeer traag. Geef compressietherapie voor optimale wondgenezing.

Wat is aangetoond?

Voor geen enkele behandeling van scheur- of lapverwondingen is wetenschappelijke onderbouwing van voldoende kwaliteit. De adviezen van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde berusten op consensus en komen in grote lijnen overeen met de conclusies van 2 niet-onafhankelijke Delphi-onderzoeken.123

Wanneer verwijzen?

Roep laagdrempelig hulp in van een wondverpleegkundige of chirurg indien een scheur- of lapverwonding ondanks therapie na maximaal 4 weken niet voldoende geneest.1

Preventie en voorlichting

Scheur- of lapverwondingen kunnen voor een deel worden voorkomen door enkele eenvoudige maatregelen. Wees voorzichtig bij de dagelijkse verzorging en bij transfers, gebruik bij voorkeur niet-klevende verbandmiddelen. Voorkom stoten, bijvoorbeeld door scherpe voorwerpen en obstakels te verwijderen. Zorg voor goed verlichte vertrekken en adviseer de patiënt om kleding met lange mouwen en broekspijpen te dragen.

Een goed gehydrateerde huid verkleint de kans op scheur- of lapverwondingen. Leg uit aan de patiënt dat een goede voedingstoestand en voldoende hydratie belangrijk zijn.35 Adviseer ook om de huid vet te houden met bodylotion, crème of zalf en zo min mogelijk zeep te gebruiken.2